让北大医院赫医生挨打的“剖宫产”，《柳叶刀》是这么说的……
导读
WHO发布了关于剖宫产的新指南。
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作者：芭比
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近日，北京大学第一医院妇产科医生赫英东等3名医生，因拒绝为一名高龄孕妇行剖腹产，被家属“暴打”，赫医生颜面部多处骨折，目前已不能继续工作。
孕妇44岁，第一胎是顺产，大女儿已经上大学。此次分娩前，孕妇虽有慢性高血压，但医院产科考虑患者血压控制平稳，有阴道分娩史，无明确的剖宫产指征，建议尝试顺产。赫医生拒绝家属的剖腹产要求，合情合理。
消息曝出后，多位妇产科医生发言支持赫医生拒绝剖宫产的行为，称剖宫产只有在指征明确时才能进行。
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仿佛全世界都要为赫医生沉冤昭雪一般，10月11日，WHO发布了关于剖宫产的新指南，首次敦促医学界采用非临床干预措施，减少不必要的剖宫产。10月13日，《柳叶刀》也发表了一系列“剖宫产”文章，阐述了全球面临的一个严峻问题：剖宫产滥用。
一、滥用之殇
新一期《柳叶刀》发文指出：近10余年来，全球剖腹产的剧增是史无前例，也是不合常理的。尽管在前置胎盘、胎盘早剥等情况下，剖腹产能够挽救母婴的生命，但当其人群使用率超过10%-15%时，即可能沦为滥用。
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来自169个国家的数据显示，仅2015年一年，全世界1亿4千万例分娩中，就有近3,000万例剖宫产（占比21.1%），较2000年翻了一番。尤其是在拉丁美洲部分地区，剖宫产率高达近60%。
而其中620万例非必要剖宫产里，近半数发生在巴西与中国。文献显示，我国多数医院的剖宫产率在40%-60%之间，个别医院高达70%以上。在巴西、中国，教育程度较高的女性更偏好剖宫产。富人更偏好剖宫产，也是低、中等收入国家的“特色”。
二、准妈妈为何宁愿“挨刀”？
从怀孕以来，我一直告诉自己要顺产，对我和宝宝都好。可是，越临近预产期，心里越没底。我能顺产吗？我能忍得了那份痛吗？
问闺蜜，几乎都是剖腹产，唯一的理由，就是“怕痛”。我也莫名地开始动摇了。
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这是很多准妈妈，在选择顺产与剖宫产时的心路。归纳一下，产妇与家属“偏爱”剖宫产的原因，不外乎这三种：
1.产妇：别人都剖了，我也剖
结婚、怀孕、生子三件事上，很多中国人爱“随大流”，有些产妇莫名其妙地就决定了要剖宫产。
她们一是本能地恐惧顺产必经的疼痛，不愿遭受侧切的痛苦，二是觉得医学既然发明出剖宫产这么先进的技术，有条件当然要使用。
2.家属：更安全、有选择自由
至今仍有家庭迷信“八字”，宁愿选个良辰吉日，用刀和血换来心理的踏实。家属中还有一种误解，认为过去难产孕妇死得多，剖腹产相比之下更现代、更人道、更安全。
3.以讹传讹造成的误解
有几种说法，母婴圈里流传：以前剖宫产过，之后就不能再顺产；40岁以上的高龄产妇，剖宫产才安全；顺产会撑大阴道，再加上侧切，会造成不可逆的阴道松弛……然而这些，都只是缺少证据的流言。
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三、剖腹产“伤害”几何？
1.对产妇：或比自然分娩更危险
剖腹产的产妇死亡率、产科并发症发病率均高于阴道分娩，不同研究得出的比值比，从1.6到7.08不等。
与顺产相比，剖宫产还与子宫破裂、胎盘异常、异位妊娠等风险增高相关，产科危重症（SAMM）发病率在剖宫产产妇中更高。
加拿大一项针对230万例分娩的研究发现，SAMM发病率在剖宫产产妇中为2.7%，在顺产产妇中为0.9%。荷兰一项大规模队列研究也得出了相似结论，剖宫产产妇出现SAMM的风险是顺产产妇的5.2倍。
除了短期风险，剖宫产的长期后遗症还包括：盆腔黏连、小肠梗阻、痛经、月经过多、慢性疼痛、性功能障碍、生育能力下降、尿失禁、盆腔器官脱垂等。
2.对婴儿：潜在健康风险
剖宫产对婴儿的影响分为短期和长期两种。短期风险包括造成免疫发育改变、过敏、特异性哮喘发病率升高、肠道微生物多样性改变等。
长远看来，尽管证据有限，但剖宫产可能与婴儿日后的代谢综合征相关，包括青春期肥胖、高血压、一型糖尿病、哮喘、肝功能改变、免疫系统疾病等。
四、WHO新指南说了什么？
此前，各国均采取了措施，来尽量减少非必要的剖宫产。如英国NICE指南规定，产妇可以要求剖宫产，但医生也有权拒绝行剖宫产手术。
来源：柳叶刀
此次WHO新指南的亮点，在于强调借助非临床干预措施，降低非必要剖宫产的数量。具体包括促进分娩过程中的多学科团队合作、促进医患沟通、推广导乐分娩（舒适分娩）、提高助产士地位等。
而在我国的《剖宫产手术的专家共识（2014）》中，早已列出4条有效减少剖宫产手术的措施：
1.孕期宣教：了解阴道分娩与剖宫产手术的优缺点、分娩过程及注意事项，产前模拟分娩，增强孕妇自然分娩的信心，可减少CDMR。
2.分娩期人性化护理措施：导乐陪伴持续支持可能会降低剖宫产率。
3.引产时机：无妊娠合并症的孕妇妊娠达41周应给予引产处理，有利于降低围产儿死亡率和剖宫产率。
4.分娩镇痛：可减轻分娩疼痛，增强产妇阴道分娩的信心。
剖宫产不是万能的，作为医生、孕妇和家属，不了解剖宫产的潜在危害，更是万万不能的。赫医生不畏暴力，坚持专业的判断，可谓德艺双馨的好医生。
而WHO与《柳叶刀》的新文，此时此刻很适合拿到行凶的产妇家属面前，给他重新上一课。
参考文献：
1.Boerma T, et al. Global epidemiology of use of and disparities incaesarean sections. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31928-7. Lancet2018; 392: 1341–48.
2.Stemming the global caesarean section epidemic. The Lancet.Published: October 13, 2018. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32394-8.
3.中华医学会妇产科学分会产科学组, 《剖宫产手术的专家共识(2014)》，《中华妇产科杂志》2014年49卷10期, DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2014.10.001.
4.Sandall J, et al. Short-term and long-term effects of caesareansection on the health of women and children. October 13, 2018. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31930-5.Lancet 2018; 392: 1349–57.
5.Betrán AP, et al. Interventions to reduce unnecessary caesareansections in healthy women and babies. October 13, 2018. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31927-5.Lancet 2018; 392: 1358–68.
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