产妇坚持顺产致婴儿伤残后索赔47万，医生能怎么办 | 医眼看法
导读
如果签署《知情同意书》不能让医院免责，签它何用？？
来源：医脉通
作者：刘严 梁雨
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关于产科医生是否有权利拒绝患者的“剖宫产”请求的讨论余音在耳，又出现患者拒绝“剖宫产”助产巨大儿，导致新生儿七级伤残索赔成功的案例。
产科医生认为：分娩方式并没有“选择”这一说；医生要做的是患者利益最大化，而不是患者自身要求。而法律界认为：法律规定，孕妇有选择分娩的权利。
面对医疗原则的要求、医政部门对剖宫产率的限制，以及患方各种各样的要求，医生应该何去何从呢？
案件回顾
2014年8月5日，孕妇袁女士因待产入住永泰县某医院。入院检查后，医方告知产妇存在巨大儿可能，胎位也不是很好，不能排除头盆不称可能，若顺产有可能出现肩难产、新生儿锁骨骨折、臂丛神经损伤、新生儿窒息等风险，建议剖宫产结束妊娠。袁女士的丈夫拒绝医生剖宫产的建议，在多次沟通中均固执己见，多次在《知情同意书》上代表孕妇及家属签名，注明要求顺产。8月8日，袁女士以顺产方式产下一男婴，后经外院医院诊断证明系左侧臂丛神经损伤，造成左手无法抬起，伤残程度为七级伤残。
袁女士认为，医方在助产过程导致孩子伤残，负有不可推卸的责任。在多次与医方交涉未果后，将医院诉至法院，要求赔偿各项损失47万余元。
医方则认为，在袁女士分娩过程中，医院已建议剖腹产，但袁女士及其家属拒绝了。因此，造成如今这种后果，与医院的医疗行为无关。
最终法院审理后认为，医方在诊疗过程中多次向患方说明顺产可能存在的风险，但患方不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，造成原告人身损害，自身存在过错；但院方在诊疗过程中对巨大儿及骨盆评估不足亦存在医疗过失行为，且该过失行为与损害后果之间存在间接因果关系，应承担与其过失相当的过错责任。经司法鉴定，原告的伤残程度评定为七级伤残，由原告自行承担85%的损失责任，被告承担15%的赔偿责任，该鉴定结论具备客观性、公正性、合理性，予以采信，遂判决医院赔偿原告医疗费等25862.55元。
出现损害，医方难逃赔偿，不合理
此案例来源于19日医脉通转发文章《不遵医嘱致婴儿七级伤残，产妇向医院索赔47万！》，在文章后半部分，律师对于此案进行了评价。对于此案的司法鉴定结论、审批结果以及律师观点，老刘看后忧心忡忡。
首先，医方是否存在过失？
鉴定中心对于此案的鉴定结论，认定医方在诊疗过程中对巨大儿及骨盆评估不足存在医疗过失行为。由于没有全面分析病历内容，对于医方是否全面评估了患者和胎儿情况不做评价，但是无论有没有评估不足，医方对于患者可能出现的顺产风险判断是正确的，选择剖宫产是正确的，告知患方存在风险是正确的，多次沟通希望患方接受手术治疗是正确的，在不能获得患方同意的情况下尽力实施助产而非拒绝助产是正确的，尽力助产在生命与伤残之间选择生命是正确的。在医方做了一系列正确的事情以后，尽可能保证了患方的最佳获益，过失最终在哪里体现？就是因为没有把评估整个过程详细地写在病历中？那么，如果评估过程存在过失，医方是如何得到需要剖宫产助产这一正确结论的？
其次，医方即使存在这一过失，与损害后果有关系吗？
如果说评估存在过错，导致选择了错误的治疗方案，最终导致损害后果，这样可以说评估错误与损害后果之间存在因果关系。而反之，即使评估错误或者没有进行评估，而医方仍旧选择了正确的治疗方案，患者拒绝了正确的治疗方案，导致损害后果，怎么能说医方助产前评估这一诊疗行为与损害后果存在因果关系呢？这是个最简单的逻辑问题。
如果说医方在助产过程中未能正确实施助产技术，导致新生儿神经受损；或者因为评估不足未能选取剖宫产助产而导致损害后果；甚至因为告知不足，未能让患方了解风险，而错误选择助产方式，这些都可以认定医方过失与损害后果与因果关系。而评估即使存在过失，也应与损害后果无因果关系。
最后，签署《知情同意书》不能让医院免责，签它何用。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第60条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担医疗损害责任。
（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
如何证明患方不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗呢？就是知情同意书，医方建议剖宫产，患方签字拒绝剖宫产，这就能说明患方不配合医疗机构进行诊疗。多次交代，多次签署知情同意书，就证明医方足够谨慎、足够负责。而文章中律师指出，患方签署《知情同意书》不属于医方作为免除法律责任的事由，上述案例中第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的责任。如此交代、签字都不能成为医疗机构的免责事由，那么为什么还要签字？法律中医疗机构的免责条款如何能保证实施？谁来保护医疗机构、维护医疗结构的利益？
遇到患方拒绝医方治疗方案应该怎么办？
患方拒绝医方治疗方案的情况特别多，但为何报道的总是产科？就是因为产科是一个特殊的科室，建档的孕妇不能随意转到其他医院去，生产迫在眉睫不允许特别长时间的沟通，情况瞬息万变超出预想。原来患者尊重医方的权威，医方权衡利弊选择最佳获益方案，告诉患者怎么治，患者立即签字，然后说一句，拜托医生了。在不断保障患者权益的过程中，这一权衡利弊的过程变了味道。
前几日，同学聚会时一心内科主任在说起会诊急诊患者时非常激动，她认为作为一个经验丰富、专业强悍的专家，患者质疑她的判断是极不明智的。
老刘举了一个反例来说明为什么现在的患者不停地挑战医生的权威。某护士的公公因为急性胃肠炎到了某医院急诊就诊，由于腹泻、呕吐次数过多，医生给予输液治疗。在输液过程中，患者心率下降至60~70次/分，经过心内科会诊，要求安装起搏器治疗。此护士认为医方在没有抽血化验及其他检查的情况下安装起搏器没有必要，并且心率60多次也并非异常，就予以拒绝，认为需要先检查是否存在离子紊乱的情况。结果显示，患者血钾较低，急诊医生将患者收入ICU补钾治疗，次日早晨，患者精神恢复，心率70多次，被ICU医生认为没必要留院而被转出。心内科主任分析说，如果医生判断患者需要进行起搏器治疗，一定是出于保护患者的角度，安装的也是临时起搏器，可能是其中的“度”可能没有把握好。而护士解读急诊医生的行为是，医院被托管，追求经济效益是第一位的，所以诊疗技术被滥用。
无论承认与否，害群之马是存在的，在被媒体添油加醋地解读、编纂后，对于患方就诊的心理造成了影响。特别是急诊状态下，医方很难在短时间内获得患方的
信任，就造成了医方权衡利弊制定的诊疗方案，患方根本不买账。
对于这种患者不配合治疗方案的情况，某些科室处理起来比较容易。比如，患者不同意医方择期手术的方案，那么就不要收入院；不同意内科治疗方案，如果违反诊疗原则，可以建议患者多去几家医院，最好是到上级医院就诊，决不能违反诊疗常规治疗患者。老刘的一贯做法就是，不尊重医生、不配合治疗的患者或家属就是一颗定时炸弹，请到别处去（此处应感谢院领导，给予了医生足够的选择权）。而一些急诊患者，往往不能拒之门外或转院治疗，这时候医方选择合理的治疗方式，并且让患方能接受治疗方案就成为了难题。
转又转不走，不治又不行，患者或家属极不配合，逼着医方实施他们要求的治疗措施。
遇到这种情况该如何处理，才能不被索赔？
老刘想了好久，感觉这个问题是无解的。医生可以拒绝医方实施不合理的治疗措施，但是不被知情同意的治疗方案却不能实施。有治愈可能的患者，即使家属拒绝抢救，医方如果不实施抢救就有可能成为“同谋”。有手术指征或治疗指征，患方不同意手术或特殊治疗，最终导致预后不佳，就说告知不到位，有过错。医生如果已经反复告知了，就说知情同意书内容不详细，告知内容模版化没有针对患者个体化内容，告知内容没有提到替代方案，没有详细分析替代方案优缺点和推荐方案优缺点。即使告知详细、具体、内容全面了，患方一句话——没听懂，最终也可能得出医患沟通不足，导致患者判断有误的结论。说来说去，只要有损害后果了，很难避免被发现“过失”。一旦有过失了，就强拉个因果关系，多赔少赔，反正得赔。
减少赔偿的方法只能是尽力减少损害后果，尽量把病历写得完美一点，医患沟通尽量到位（关键是书面材料到位），多请示领导，最起码赔偿的时候医院不会太为难医生。
曾看美剧的医疗剧，当面对类似的情况，医生是怎么做的呢？医生报告给医院行政部门，医院的律师立即申请法官紧急开庭，医生快速讲述实施治疗措施的必要性和重要性，最终让法官立即裁决是否应该实施治疗方案。不知道现实生活中到底是怎样的，但是剧中感觉还是挺合理的，在最大限度保障了生命权益。但是，中国目前没有这种机制，目前法律法规在保障患者权益的同时，也激化了矛盾，常让医生不知所措。
如果遇到以下情况，你会怎么做：
1. 昏迷的90岁老太，生命体征尚平稳，家属诉数天没有进食，要求不给予治疗。
2. 醉酒昏迷患者，家属拒绝检查，拒绝输液、催醒治疗，仅要求留院（这样家属感觉心里踏实）。
3. 头外伤后头痛、呕吐的患者，拒绝头颅CT检查。
4. 阑尾炎患者拒绝手术治疗，忍着疼痛要求保守抗炎治疗。
5. 上腹痛、恶心、胸闷的患者，拒绝心电图检查，要求开止疼药。
6. 高热、咳嗽患者拒绝一切检查，仅要求打一针退烧针。
7. 急性冠脉综合征患者拒绝任何检查，拒绝住院、留观、输液观察，要求开口服药物。
8. 突发偏瘫的高血压患者拒绝一切检查，要求输液“通通血管”。
这些都是老刘亲身经历的事情，类似的事情举不胜举，当患者或家属拒绝一切你想开具的检查和治疗时，内心绝对是崩溃的。大部分人在沟通后能在老刘坚定的语气中屈从，接受检查治疗方案，而仍拒绝的一部分人中，有些人退号或签字后自行离院了，还有些人转到其他医院去了。有些事情可以商量，而有些事情不可以商量。虽然坚守底线，但仍旧胆颤心惊，谁知道会发生什么事情呢。
医疗的问题已经让人伤脑筋，却还不得不陷入到法律的问题中，遇到这类情况，你会怎么做？
顾问律师：梁雨 毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
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