导读
临床医生经常遇到的急性心梗心电图有5种，但每种都不尽相同，这也是医生必须要“阅图无数”的原因。
来源：医脉通心内频道
作者：Steven Lome
在学习心电图解读的过程中，通过12导联心电图识别急性心梗是最重要的一个环节。对于心梗患者而言，时间就是心肌，时间就是生命。遗漏心电图中的ST段抬高型心梗（STEMI）会导致患者的严重不良预后。所以本文将通过多个病例来回顾STEMI患者的心电图，以便你将STEMI患者的各类心电图表现铭记于心。
临床医生经常遇到的急性心梗心电图有5种，但每种都不尽相同，这也是医生必须要“阅图无数”的原因。
这是种非常重要的心梗，因为如果患者得不到快速治疗，则其死亡率会很高。前壁STEMI通常是急性血栓阻塞左前降支所致，也就是所谓的“黑寡妇”。
从技术层面来讲，前壁导联是指V3和V4导联；然而，发生前壁心梗时也常见室间隔和/或侧壁受累，因为左前降支能通过间隔分支为室间隔供血，通过对角支为侧壁供血。心电图中的V1和V2导联代表室间隔，而V5、V6、I和aVL导联则代表侧壁。有时，左前降支会环绕心尖，使情况更加复杂（通常是解剖学变异）。
在分析病例之前，我们必须先了解前壁心梗的基础知识。如果血栓存在于左前降支近端，除前壁受累以外室间隔和侧壁也会受累，导致V1~V6导联（甚至是I和aVL导联）的ST段抬高。当血栓位于左前降支中段（在间隔分支之后）时，则对角支可能会受累。如果对角支受累，则V3至V6导联可能有ST段抬高，但不包含间隔导联。
因为胸导联的解剖对面应该是后壁导联（通常不检查后壁），所以前壁和间隔心梗期间没有对应性变化。伴有肢体导联（I和aVL中）ST段抬高的“高侧壁”心梗会在II、III和aVF导联中出现对应性的ST段压低。
还有很多术语。当心电图中不仅有前壁ST段抬高（V3和V4），还有室间隔（V1和V2）和侧壁（V5、V6、I和aVL导联）异常时，可称之为广泛性前壁心梗。
当然，虽然STEMI患者的心电图表现不一，但其治疗都是相同的，那就是快速血运重建。最后，美国心脏病学会和美国心脏协会指南给出的STEMI官方定义是V2至V3导联中至少两个连续导联中J点新出现ST段抬高≥2mm（男性，0.2 mV）或≥1.5mm（女性，0.15 mV），和/或连续胸导联或肢体导联中抬高≥1mm（0.1 mV）
得此命名的原因很明显，J点抬高且伴有T波，形似墓碑。在这种墓碑型前壁心梗中，ST段通常可抬高4~6mm。不要将ST段抬高和T波相混淆。ST段位置远高于基线，基线一直是TP段（在T波和P波之间）。
下图是另一个形状略有不同的墓碑型心梗。心电图提示间隔受累（V2导联）及些许侧壁受累（V5和V6导联）。
下面的前间壁STEMI心电图能够在V3导联中很清楚的看到墓碑，该图中没有侧壁受累。
这种心电图尽管不足以被称为墓碑，但仍有明显的ST段抬高；V3导联中ST段抬高很少达到5mm，V5与V6导联中ST段略有抬高。因此这是种伴些许侧壁受累的前壁STEMI，但没有墓碑。V3中的ST段是ST段抬高的良好范例（凹向上），这与前面的例子不同（凹向下，穹窿型）。
下个病例是类墓碑型——V4导联中可能出现了墓碑。V2至V6导联中J点有明确的抬高，V1和V6导联中至少有少量抬高。所有的胸导联（V1-V6）看起来像有少量ST段/V1和V6有J点抬高（可能不足1mm，但看起来有异常）。如果出现了这样的心电图表现，可能是NSTEMI或不稳定心绞痛，因为变化确实是由心肌缺血所致，但并不是官方所描述的STEMI——NSTEMI和STEMI的治疗时间差很大。
从技术层面上来说，所有的前壁心梗都有J点抬高，而且我们知道ACC/AHA的真实STEMI定义都基于J点抬高。然而如你所见，有时患者明显是前壁STEMI，有时则不是。下面就是个J点抬高的病例，但它不完全是墓碑型，实际上也没有明显的ST段抬高。
这种表现在急性心梗患者中比较少见。但是STEMI就是STEMI，医生不能漏诊任何一个患者。在笔者的职业生涯中，他只遇到过少数看起来更像早期复极化但实际上是前壁STEMI导致胸痛的孤立性J点抬高病例。如果有患者的既往心电图资料，可进行比照。如果胸痛患者以往心电图中的ST段和J点都正常，但最新检查只提示J点抬高，也应该怀疑前壁STEMI。
如果你的读图速度过快，那就可能漏诊。可能心电图异常并不明显，V3导联中J点抬高只有3mm左右，V4导联中为2mm，其他并无异常。这里没有间隔或侧壁受累。该患者在间隔分支和主对角支之后发生了急性左前降支中段血栓栓塞。
根据V3或V4导联中J点来看，下面这一病例不满足前壁心梗的标准，但是其间隔导联V1和V2却出现了J点抬高。虽然高侧壁导联（I和aVL）中几乎没有ST段抬高，但是下壁导联中却出现了明显的对应性压低。
图7 仅V1和V2导联中出现J点抬高但V3及V4中无明显抬高的心电图
幸运的是，下壁STEMI的识别更加直接。这类心梗包括下壁导联II、III和aVF中ST段抬高，两个连续导联中抬高只需要1mm。I和aVL导联中常有对应性压低，有助于跟心包炎相区别。下壁心梗心电图的形状和ST段方面并没有很多变化，但是跟其他基于ST段抬高振幅的心电图相比，部分下壁心梗心电图的异常表现很明显。同样，下壁心梗期间ST段抬高通常是凹向上的。
以下就是部分下壁心梗患者的心电图表现。
图8 下壁STEMI例1
图9 下壁STEMI例2
图10 下壁STEMI例3
图11 下壁STEMI例4
这类心电图单独出现时特别具有“迷惑性”，但是也不可漏诊。其治疗方式跟其他STEMI相同，也是个争分夺秒的过程。
后壁血供来自于后降支。80%人群的PDA分支来自右冠脉（以右冠脉为主导）；因此RCA的闭塞会同时导致下壁STEMI和后壁心梗。当后壁心梗伴下壁STEMI同时出现时，患者的心电图异常会非常明显，但它也可单独出现。
诊断后壁心梗的心电图标准（与STEMI相似但可能没有明显的ST段抬高）包括：
◈ V1至V4导联ST段压低（不抬高），这些是间隔和前壁导联，而心梗在后壁（与这些导联的解剖位置相对），所以出现了ST段压低而不是抬高。把心电图反过来看，它会像STEMI。◈ V1和V2导联中R波与S波（R/S）的比例大于1，这代表一个颠倒的Q波（与ST段压低而非抬高的原因相似）。
◈ 后壁心电图中后壁导联（V7-V9）ST段抬高。
下图是孤立性后壁心梗患者的心电图结果。图中没有下壁受累；虽然V2中的ST段压低越多越好，但是此图中只有一部分压低。V1中R/S比例相当高。
同一患者接受后壁心电图检查，加上了V7-V9导联。V1-V2导联略有移动；这些后壁导联中的ST段抬高不足1mm，但至少能够看到些许抬高。
以下两个病例都是同时出现了下壁STEMI和后壁受累。还是那句话——医生看图，多多益善。
心电图中的右束支传导阻滞（RBBB）无法阻止我们对STEMI的检测。以下病例能够帮助你回顾伴RBBB的前壁和下壁STEMI。
这是伴RBBB的下壁STEMI心电图，请注意I和aVL导联中的对应性压低。
千万不能忘记这种心电图！笔者至少遇到过多次这种情况，医生因为没有意识到新发左束支传导阻滞等同于STEMI或认为那是陈旧性LBBB而没有及时启动恰当的STEMI治疗方案。
有时因为没有既往心电图作比对，你不得不依靠你的临床经验来判断。宁求稳妥，应该谨慎的照顾患者。最好是激活导管室并检查冠脉是否正常，避免患者发展为心源性休克——这种心梗通常是左主干或左前降支近端受累。
对于有已知LBBB的患者，Sgarbossa标准、Chapman表现及Cabrera表现都可能有助于急性心梗的诊断。
最后一件需要铭记在心的事——右室梗死常伴随下壁STEMI发生；尽管笔者没有听说过孤立性右室梗死的报道，但它可能只是很少见或未被发现而已。右侧心电图能够检测右室梗死，最好所有的下壁STEMI患者都进行右侧心电图检查，因为右室受累会改变管理策略。
只有不断反复的读图，你才能做到万无一失。这是临床解读心电图时最重要的一点。
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