引以为戒！医生弄错手术部位，事故背后的这个问题很容易被忽略

导读

而当时，医务人员没有换位置，把刘先生腰部的左侧当成了右侧。

来源：医脉通

作者：亮叔  

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近日，据南国早报报道，某医院患者刘先生在做手术时原本是碣石位（仰卧床上），在手术进行到一定阶段后，需从腰背部进行穿刺。医务人员将刘先生翻了个身，改为俯卧位，体位发生改变。而当时，医务人员没有换位置，把刘先生腰部的左侧当成了右侧。

由于未意识到这一情况，医务人员继续行腰背部穿刺，但穿刺不理想。之后，手术室请来该院超声科医生协助，穿刺效果仍不理想，遂终止手术。这给患者造成了不可挽回的伤害。

院方回应称此事为医生疏忽大意所致，并对手术主要负责人、科室主任、当事科室进行了相应处罚，当地卫健委也已介入调查。

亡羊补牢固然重要，但医疗事故更需要注重预防。从患者入院到查房、书写与执行医嘱，再到术前准备和手术核查，经过诸多操作、核对环节和多个医务人员，怎么还会出现这样令人惋惜且严重的事件呢？

下面来聊一下，通过这个事故，我从其背后想到了些什么？

制度的执行，不能只流于形式

2016年国家卫健委发布了《医疗质量管理办法》解读，提出了18项医疗质量安全核心制度，每项制度都有相应的细节说明，以规范诊疗流程，保障患者安全及利益。

对应此次医疗事故，按说患者在整个就医流程中会涉及部分医疗质量安全核心制度的执行，比如三级查房制度、值班和交接班制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、病历管理制度等。

笔者很理解在国内医疗中诊疗操作工作量之大，并且还要规范病历书写、注意人文关怀，除临床工作外，还有各类培训、考试、会议、申请课题、发表论文等，任务繁多，实在是分身乏术，以致于医务人员在很多时候只是将制度挂于嘴边，形式流于表面，时常随口只问一下患者姓名，甚至没有任何核对就算完成了患者信息的核查。

可能部分医务人员会过多关注于自身技术、学术造诣，从而忽略了一些最基本的医疗安全危险因素，但医院无小事、患者无小事，一不留神就会出现类似于此事件这样的不良后果。以往，每年也都会发生手术纱布遗留体腔、护士给药错误、化验单信息不符等负面新闻。

制度的制定必然有其重要性和必要性，制度约束着操作行为，同时也在保护着医生自身及患者安全，或许多核对一次、多询问两句就能大大降低医疗事故的发生。

各个环节，必须严谨始终如一

早在2010年，卫生部办公厅就印发了关于《手术安全核查制度》的通知，附件中的手术安全核查表涵盖了患者手术所需要核查的相关内容，而手术方式、手术部位与标识的核对内容在麻醉实施前（Sign in）和手术开始前（Time out）两个环节均排在前列，由此说明其重要性。

手术医生编写、打印完病历资料，做完手术部位标识；病房护士核对，与手术室护士交接；手术医生、麻醉医生、手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离室前三个环节共同核查。这么多的安全屏障依然发生了看似比较低级的左右侧手术部位错误，难道制度的制定虚有其表？

其实我们应该寄望于自身，报着“不相信”其他同事的态度严谨地执行各项核查，一味地相信别人百分百准确，迟早有一天会发生失误。

尤其在多人核查的环节中更应互相督促，比如输注抗生素、手术安全核查等，类似核查花不了几分钟，甚至几秒钟就能执行完成，但其带给医务人员医疗安全的有效保障和风险规避是无与伦比的。

手术环节，更应层层把关

医疗漏洞犹如奶酪，不一一把关就会逐层渗透导致医疗事故的发生。手术医生在术前核对检查单和病历、与患者谈话、标识手术部位、手术申请单填写时，均应再次确认以防出错。

病房护士须再次确认手术所需资料，用物是否准确齐全，与患者确认手术相关事项并做好宣教。

手术室护士和麻醉医生在患者进入手术间时应第一时间进行确认个人信息和手术相关信息。在进行三方安全核查时务必停下手中动作，按核查表中逐一进行认真核查。

只有这样层层把关，才不会让医疗事故这个“犯人”有机可乘越狱而出。

多看一眼、多问一句、多想一下并非是多此一举，反而是严谨认真工作态度的体现，纵然对自身工作可能有诸多埋怨，也应秉持医者仁心的医德和职业素养负责到底。

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