新冠肺炎重症患者亲身经历：不仅肺一个器官衰竭！
The following article is from 循证健康 Author 张小乙和阿源老师
导读
天知道这有多恐怖！这绝对不是普通的流感。
作者：张小乙和阿源老师
约翰是一名68岁的退休老人，生活在美国[1]。
2020年3月26日，他由于咳嗽和呼吸困难去医院就诊，新冠病毒核酸检测结果显示为阳性，他当时呼吸衰竭已经严重到一定程度，不得不用上呼吸机。
图片来源：芝加哥医学院官网，图右为约翰
肺部是新冠病毒的主要受害器官，如同约翰一样，大多数患者因为发热、咳嗽等呼吸系统症状去医院。肺的最主要功能就是通气和换气，我们呼吸，将空气中的氧气吸入肺部并交换到血液当中，同时排出体内的二氧化碳。
图源：阿源医生
新冠病毒对约翰的肺做了什么？为什么那么快就呼吸困难？
新冠病毒是一种RNA病毒，只有侵入细胞才可以繁殖。
典型的情况是：病毒靠着飞沫传染的方式经嘴鼻吸入后到达肺部，然后侵入气道与肺泡的细胞。这样的侵入常常导致肺部宿主细胞死亡；免疫系统反击也会损伤肺部细胞，细胞受损之后，血管、间隙的液体就会进入肺泡，引起肺泡积液，影响通气和换气功能，患者感受会表现为气短、呼吸困难等。
呼吸困难，导致摄入氧气不足，血氧浓度下降，各组织从血液中获取的氧就会减少，缺乏能量而无法正常运转，最终导致器官功能障碍、甚至衰竭。
当呼吸无法正常时，需要使用呼吸机，暂时帮助肺执行呼吸功能，给其他器官供给能量。
而呼吸机能像水泵一样，将氧气泵入人的肺内，维持着约翰的正常生命活动，等待免疫系统发挥作用。
呼吸机是重症患者的保命秘籍
当病毒感染时，机体会迅速启动包括特异性和非特异性免疫反应在内的免疫防御机制。
特异性免疫反应包括了：
CD8+T细胞对靶细胞的细胞毒作用；
B淋巴细胞产生的抗体特异性地中和病毒从而阻断感染；
巨噬细胞吞噬病毒；
……
特异性免疫应答出现慢，通常在感染96小时候发挥作用，
但是非特异性免疫应答则是病毒感染即可出现并且全程参与的，这个过程包括巨噬细胞、自然杀伤细胞等向感染部位聚集：
分泌活性介质和炎症因子；
清除坏死细胞；
……
但是正如命名里所说的，非特异性免疫的「非特异性」，对正常细胞和感染细胞的不加区分，见鬼杀鬼，佛挡杀佛。
在整个病毒感染过程中，虽然特异性和非特异性免疫反应密切配合保护我们人体的，但是特异性免疫反应才是完成病毒清除的关键因素[2]。
但是如果机体不能在病毒入侵机体后产生足够强的特异性免疫反应有效清除病毒，机体就会不断加强非特异性炎症反应低效地清除病毒，形成正反馈，不断加强，就可能导致非特异性免疫反应引发细胞因子风暴——有一种观点认为，病情由轻转重，细胞因子风暴是罪魁祸首。
老年及伴有基础疾病患者由于机体免疫力低下，无法完成或需要长时间的诱导才能发展出有效的特异性免疫反应，感染后很长一段时间内只能依靠不断加强的非特异性炎症反应来抵抗病毒侵袭和扩散，引发细胞因子风暴的风险更大，更容易发展成重症，病死率也更高。
从上面的病例看，约翰是一名典型的新冠肺炎重症患者——老年人、男性偏多、肥胖、合并其他并发症。
一项发布在柳叶刀杂志上的论文研究了纽约市2家医院收治重症新冠肺炎患者群体的状况，研究共纳入了1150名患者，257名（22％）为重症，中位年龄为62岁（51-72），这些重症患者中，大多数是60岁以上患有高血压和糖尿病的男性，其中近一半患有肥胖症[3]。
过山车一样的病情波动
上了呼吸机后，这位老年患者好久都意识不清晰，不知道自己在哪里？做什么？直到4天以后，醒过来。
图片来自网络
他感到浑身不适——发烧、咳嗽、气短、呼吸困难、味觉/嗅觉丧失……随后，病情像好好坏坏，像过山车一样波动，持续了9天。
在那时，已经有一些前期研究提出了可能有效的疗法。在美国芝加哥，治疗最严重的新冠肺炎患者「三板斧」是：呼吸机、羟氯喹、抗HIV病毒药物克立芝。
约翰这三项都用上了。
但不久，医生发现他的血压和心率降低，随后检查发现，他的肾功能衰竭。
前期的研究已经发现：新冠病毒主要攻击肺部，但不仅是肺部，危重症患者是多个系统的损伤。
上海第一批援鄂专家钟鸣在疫情初级接受凤凰网采访时就说，他刚来的时候，对 ECMO 在危重病人的治疗抱有很大希望，但实际临床中并不能这样，很多重症患者不仅经历，不仅仅是肺部损伤，突然加速的病情，损害的肺外的——循环系统、肝脏、血液系统等，整个都有严重的打击，危重症患者会有呼吸系统衰竭、败血性休克、多器官功能障碍/衰竭等。
有的新冠肺炎就像晴天白云，突然就狂风暴雨。
图片来自网络
之所以这样，与ACE2受体有关。
目前认为，血管紧张素转换酶2（ACE2）是新冠病毒结合人体细胞的受体，ACE2在心脏和肺部高表达，病毒主要侵入肺泡上皮细胞，导致呼吸道症状，但是在有基础心血管疾病的患者感染后这些症状更加严重。在心血管和免疫系统中具有重要作用。ACE2参与心脏功能以及高血压和糖尿病的发展。
比如肾损伤。2月初，南京医科大学附属苏州医院发布的一篇研究显示，感染病毒的患者中约有 3% 至 10% 存在肾功能异常，包括肌酐或尿素氮升高。此外，有 7% 的患者出现急性肾功能损害[4]。
比如心脏损伤。之前已经有研究显示，MERS病毒感染可能会引起急性心肌炎和心脏衰竭，而新冠病毒与MERS病毒致病性相似。上述柳叶刀的研究中，这项研究中，4/5的心肌损伤患者被送入重症监护病房（ICU），这表明COVID-19患者心肌损伤的严重性[5]。
此前报道的一些病例中，也有一些患者是由于心血管症状，比如胸闷，去看医生，并没有出现咳嗽、发热、呼吸困难等呼吸道症状，但后来却被确诊为患有新冠肺炎。可能的原因是新冠病毒感染引起的细胞因子风暴、低氧血症等导致了心肌细胞的损伤。
比如肝损伤。国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中提到，临床上部分新冠肺炎患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶升高。
比如心血管系统的慢性损伤。一项对25名从SARS-CoV感染中恢复的患者进行的为期12年的随访调查发现，高脂血症68％，心血管系统异常44％，葡萄糖代谢异常60％，因为新冠病毒与SARS病毒相似，所以也有可能对心血管系统造成慢性损害[6]。
这个时候，医生做的就是在病人疾病恶化时提供生命支撑——时上呼吸机、输液等，让他们撑下来。
图片来自网络
恢复
约翰是幸运的，他的免疫系统最终反应过来，康复了。
4月4日，在入院8天后，约翰出院了，但很多重症患者并没有这么幸运。如果新冠肺炎发展为重症，预后是很不乐观的。
在新冠肺炎重症患者病情危急时，呼吸机可以救命。但是许多研究已经发现——呼吸机不能发挥力挽狂澜的作用，重症患者的死亡率依旧很高。
中国疾控中心发表的关于新冠肺炎流行病学研究，在7w+病例中重症病例占13.8%，危重病例占4.7%，危重病例的粗病死率为49%[7]。
上述柳叶刀的研究中，进入医院后，79％的患者接受了呼吸机，最终结果还是截至2020年4月28日，已有39％的患者在医院死亡；37%的患者依旧在住院。
这项论文的研究者、哥伦比亚大学资深呼吸科专家对新冠肺炎重症患者的高死亡率感到震惊，"天知道这有多恐怖！这绝对不是普通的流感。"[8]
患者年纪越大，发展为重症的可能性就越大，死亡率也越高。
这篇论文的作者在接受华尔街时报采访时说，70岁以上的新冠肺炎患者中，有70%的概率用上了呼吸机还是去世了；80岁以上的新冠肺炎患者中，有80%以上尽管接受了呼吸机，但还是去世了。
有一种观点认为，不同地区的人群特征不同，新冠肺炎转变为重症的高危因素可能不一样，在美国是肥胖，在中国可能是吸烟，在意大利是高龄。
目前全球新冠肺炎确诊患者已经接近1000万（超过990万），而且从新增病例曲线上看，依旧保持快速增长，这无疑是一场席卷全球的灾难。联合国秘书长古特雷斯将其形容为「人类自第二次世界大战以来面临的最严峻危机」。
新冠肺炎的诸多特征让这个疾病管控变得非常棘手：
新冠肺炎的发病症状不典型，病情隐匿。发病症状不仅是发烧、咳嗽、呼吸困难、味觉/嗅觉丧失，其他的如发病症状如心血管疾病等，部分患者感染后无症状，无症状患者也可以传染；
新冠病毒核酸检测方式存在假阴性可能，漏检的患者进入社会中，就可能造成朋友、家人等的感染；
老人和有基础疾病的新冠肺炎患者死亡率高；
患者康复后，可能会有肺纤维化、心肌受损、慢性心血管系统损伤等后遗症等。
目前，国内疫情虽整体受控，北京疫情已经大致稳定，但依旧有很多不稳定因素——一旦某个高传染性病毒进入社会，要找出所有可能的接触者并全部隔离，本就是一件不容易的事情。
尽管听起来难以置信，疫情会在较长一段时间成为生活的一部分。华山医院感染科主任张文宏的一句话很好总结了我们以后的生活：“疫情会在接近零病例的水平波动，生活会在接近常态化的水平继续。”
参考文献：
[1]surviving-covid-19-and-a-ventilator.uchicagomedicine.org
[2]陈成, 张小容, 鞠振宇, 等. 新型冠状病毒肺炎引发细胞因子风暴的机制及相关免疫治疗研究进展 [J/OL] . 中华烧伤杂志,.http://rs.yiigle.com/yufabiao/1183285.htm. DOI: 10.3760/cma.j.cn501120-20200224-00088.[网络预发表].
[3]Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study Cummings, Matthew J et al. The Lancet, Volume 395, Issue 10239, 1763 - 1770
[4]Caibin Fan, Kai Li, Yanhong Ding, Wei Lu Lu, Jianqing Wang.ACE2 Expression in Kidney and Testis May Cause Kidney and Testis Damage After 2019-nCoV Infection.medRxiv 2020.02.12.20022418; doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.12.20022418
[5]Zheng, Y., Ma, Y., Zhang, J. et al. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol 17, 259–260 (2020). https://doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5
[6]Chan, J. F. et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet 395, 514–523 (2020).
[7]中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组. 新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析 [J/OL] . 中华流行病学杂志,2020,41 (2020-02-17).http://rs.yiigle.com/yufabiao/1181998.htm. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.02.003.[网络预发表].
[8]elderly covid-19 patients on ventilators usually do not survive new york hospitals report.washingtonpost.
责编 | 苏暄 苏沐
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