因查体被判担责！叩诊引发疼痛，高年资医生被索赔10余万 | 医眼看法
导读
在临床上主抓业务水平的同时，医生们也应该学习一些“防身术”，避免这种烂诉缠身。
来源：医脉通
作者：刘严 清华大学玉泉医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
很多医生的朋友会抱怨：在询问医生医疗意见的时候总是得到模棱两可的答案，更多的时候给出的意见是去医院看什么科室，或者做哪些检查。前些天看了《农夫与蛇？免费解答“朋友”微信问诊，儿科医生倒赔2万！》一文，心里一寒，对于曾经给出的“专业”意见有些后怕。以后，你还敢随便给医学意见吗？
很多患者会抱怨，说好不容易挂了三甲医院的号，问诊三分钟，医生都不会看患者一眼就开始开检查单子，更别说认真查体了。看了下面的案例，你以后还敢随便给患者查体吗？
●案件回顾●
患者女性，74岁，于2016年11月因“提重物后腰部不适”前往北京市某三甲医院就诊， X线片结果示：腰椎退行性骨关节病；L2椎体变扁，压缩骨折不除外，必要时进一步检查；L3/4椎间盘病变，并相邻椎体终板炎可能。医生接诊过程中给予查体（腰部叩诊），后诊断为腰椎骨折。患者于当日前往医方骨科另一门诊就诊，并查腰椎CT，CT结果示：腰椎骨关节病；L3/4～L5/S1椎间盘膨出，L3/4椎管继发狭窄；L3/4相对终板炎，L3/4椎间盘变性；L2椎体楔形变。
于2016年12月4日至首都医科大学宣武医院治疗，核磁提示：腰椎退行性改变；腰2椎体永存骨骺可能；腰2-4椎体终板炎可能；腰3-4椎间盘突出；腰1-2、腰2-3椎间盘膨出。患者于2016年12月转至外院继续治疗，CR片显示：腰椎退行性改变；腰4椎体轻度前滑脱；腰2椎体略变扁；骨盆退行性变。
之后半年，患者转诊多家三甲医院，诊断：严重骨质疏松伴骨痛；腰椎退行性病变；腰痛；L3-4椎间盘磨损突出；L2骨折；腰椎曲度不良；L4轻度前移；L3-4椎管狭窄。
患者描述了第一次就诊过程：
接诊医生让患者拍片检查，结果显示：压缩性骨折不除外，必要时进一步检查。接诊医生告诉患者骨折需要手术，然后拿出片子指着脊柱腰椎部位说：“你这里骨折了，这里压扁了，住院手术。”患者对骨折有看法。医生提出给做个检查，患者说可以，但要求不能用拳头敲打和用力按压。话音刚落，医生在患者腰椎右侧从上到下重拳击打四下，患者说已经告诉不要用拳头击打患者，医生说：“我在给你做检查”。患者说：“我右侧腰椎不痛，没病，你给我检查什么? ”医生没有给开药，也不写病历，让患者住院手术听通知。
患者认为，急诊医生在诊疗过程中违规，而且不书写病历。患者当日上午又到专家门诊，请出诊专家看片，经CT检查，进一步确认患者并无骨折。医方医生谎称患者骨折，让做手术，存在欺诈行为。被击打后，患者感觉腰椎被钉子钉了一块木头板，发僵、发板、发死、发硬、骶骨疼痛。之后，就诊多家三甲医院，知名专家认为因腰椎严重损伤导致骶骨突出，此病比较麻烦，建议绝对卧床，慢慢恢复。患者卧床十个月，特别是骶骨问题，不能久坐平卧，很是痛苦，右髂骨击打伤后，髂骨增高，产生肿物，至今不好。医方在诊疗过程中，未给予适当的治疗措施，导致原告椎体轻度前滑脱、椎体轻度楔形变、滑膜炎等症状，身体和精神上都受到损害。遂向人民法院提起诉讼，要求医方赔偿医疗费16 166.75元，护理费15 120元，交通费1500元，营养费6000元、精神损害抚慰金50 000元、鉴定费17 000元。
医方辩称，患者X片结果提示腰椎压缩骨折不除外，令患者俯卧位进行腰椎查体。我院医师轻叩腰椎，患者诉L2椎体叩痛阳性，鉴于症状、体征及X片提示腰部损伤，且患者高龄，骨质疏松，遂拟诊断“腰椎骨折”。随后，医师建议患者行MRI检查，以判断L2是否为新发压缩骨折，同时告知患者如果是新发骨折，建议行腰椎手术治疗：如为陈旧性骨折伴有的软组织损伤，则须卧床休息、口服药物及外用膏药等对症治疗。患者拒绝上述建议，于当日向骨科另一门诊就诊，并在该医师处查腰椎CT，因腰椎CT未提示新发腰椎压缩骨折，我院医师诊断为腰痛、脊柱骨关节病，予以口服药物治疗。此后患者未再来我院骨科复诊。我院对于患者的诊治过程符合诊疗规范。患者门诊就诊，医师询问其症状后予以查体、X光片及CT检查符合诊疗规范，无过错。本案经治医师为执业二十余载的高年资副主任医师，长期从事骨科临床工作，擅长脊柱疾病的诊断及治疗并负责骨科的教学工作。该医师对患者进行腰椎查体，操作手法正确，叩击部位准确，叩击力度适当，不会对患者造成腰椎骨折、椎体滑脱、椎体楔形变、滑膜炎或其他任何损伤：在整个查体过程中没有旋转患者骶髂关节及骶骨，不会造成患者骶骨损伤。因此，医方的诊疗行为符合医疗诊疗规范，无依据表明患者在查体后出现新发骨折或其他损伤，更不能认定后果与医方诊疗行为有关。
图源：摄图网
案件审理过程中，法院先后委托两家司法鉴定中心进行鉴定，都因送检病历材料不全，被认为无法客观做出鉴定，而未予受理。
之后，法院委托第三家鉴定机构进行鉴定，该该鉴定机构通知本院要求补充原告门诊病历，病历补交质证后， 作出鉴定意见，其分析说明认为：
1.关于病历书写的分析
审阅病历材料，患者2016年11月15日到医方就诊，仅见影像片及报告单，未见门诊病历，不知是未书写门诊病历还是未提供，尚需法官进一步核实，如未书写门诊病历，医方存在过错。
2.关于医方诊疗过程的分析
因未见病历，无法判断医方是否进行过询问病情、查体以及如何查体，此部分内容尚需法官进一步核实，如未进行上述操作或者操作不当，则存在过错。
2016年11月15日影像检查腰椎退行性骨关节病、椎间盘膨出、椎管狭窄、L2椎体楔形变、终板炎，未见病历，报告中未见处置建议，处方中仅有药物治疗，患者就诊说明有相应的症状，对于椎间盘突出的病人，有椎管狭窄，同时有相应的症状，除药物治疗外，按规范应建议卧硬板床休息，辅以理疗和按摩，视为医方对患者腰椎病变处置不足。
2016年11月18日再次就诊，医方仍仅给予了药物治疗，未给予卧硬板床休息、理疗和按摩等建议，再次延误治疗。
从患方的陈述中患方主张的内容如用拳头击打、动员收住院等，由于缺少门诊病历的记载，本所无法进行判断，该部分事实内容尚需法官进一步确定。
3.诊疗过程中存在的医疗过错行为
缺少医方门诊病历，尚需法官进一步核实，如未书写门诊病历，医方存在过错。
尚需法官进一步核实，如未进行询问病情、查体或者操作不当，则存在过错。
2016年11月15日医方对患者腰椎病变处置不足。
2016年11月18日患者再次就诊，医方仍仅给予药物治疗，未给予按摩、理疗等建议，再次延误。
4.关于医方过错与损害后果之间的因果关系
医方过错行为中的第(1)项与患者的损害后果之间不存在因果关系。由于缺少门诊病历，对鉴定造成了一定的影响，尚需法院进一步核实并判定其相应的责任，如经核实后确实未书写门诊病历或者一些事实内容存在，尤其是医方用拳头击打的事实存在，那么医方上述医疗过错行为的第(2)项、第(3)项、第(4)项与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，鉴于患方所主张的L3-4椎间盘突出、椎体骨骺永存可能等多为自身生长的病理、生理变化，不能由于医方影像检查未报告而证明医方医疗行为所致。但在患者高龄、基础病变较多的情况下，如医方检查是操作不当，不排除会加重患者病情，建议医方占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。需说明的是，该因果关系是基于事实存在的情况下方可认定。
最终，法院认为现无明确证据证明医方在对原告诊疗过程中存在违反诊疗常规的过错，司法鉴定分析意见认定医方过错是建立在“拳头击打”的基础上做出的，其鉴定分析前提并不客观。同时，法院也注意到患者在外院特需门诊的诊疗记录，“患者自述：2016年11月15日腰部外伤史，腰骶部疼痛，局部凸起，不能平卧、久坐……”说明，原告加重疼痛的症状长期未得到缓解，因此考虑患者高龄、基础病变较多的情况下，如医生操作不谨慎，不排除会加重患者病情症状。换言之，“叩诊”并非诊断压缩性骨折的“金标准”，高年资医师在面对基础病情较严重的患者，是否应考虑采用更安全的检查方案以减少患者的疼痛。对此，本院认为医方诊疗行为存在不足，对于患者新增的不适感应当承担轻微责任，责任比例为10%。最终判决，医方赔偿医疗费400元、营养费300元、护理费900元、交通费150元、精神损害抚慰金2000元、鉴定费1700元。
查体带来的风险不容小觑！！！
医生在诊查过程中，是否会造成患者二次伤害呢？答案是肯定的，当然会。院前急救人员往往会特别注意，当遇到车祸或者意外伤害的患者，在诊查患者的时候都会注意鉴别有无脊髓损伤。即使是肢体骨折，也可能因为在诊查过程中的操作“过度”而加重神经、血管损伤。由于疾病范围涉及到神经、血管损伤，神经外科和骨科常是此类风险的重灾区，在进行查体时往往会注意避免医源性损害。其他经常涉及的科室还包括妇产科，如妇科查体导致处女膜破裂，孕检内诊导致流产等。
内科查体是不是就是安全的呢？也不是绝对无风险的。既往有肾结石病史的患者说自己结石再发，可能是腰椎病，肾区叩击可能加重疼痛而被怀疑损害神经。神经查体时患者站立不稳跌倒，意外受伤，医生没有保护好要赔偿。腹部查体诱发严重疼痛后发现阑尾穿孔或上消化道穿孔，说是医生给按穿孔的。让心脏病患者平卧查体，突发心跳骤停，家属认为死亡是医方错误选择体位而导致的。
如果查体确实直接造成了损害，就成为了“医源性损害”。一旦“医源性损害”被认定，那么就相当于明确了医疗行为与损害后果之间有着密切的因果关系，因果关系的建立就意味着离赔偿很接近了。
与手术和操作中导致的“医源性损害”不同，查体导致的损害往往被认为是可以避免的。对于患者来说，他们会认为可以采用仪器设备检查来明确病情，而不见得需要进行“体格检查”。而手术或操作中可能会造成血管、神经、脏器或组织损害，但有些损害显然是不可避免的，因此在判断手术或操作与损害后果的因果关系的时候，还会考虑到这些损害是否是无法完全避免的。
本案中，医生应不应该查体？好像查体没有错误，每一个患者都应该接受查体。查体是否给患者造成了损害？好像没有检查提示在查体后有新发的骨折或损害。有没有初诊病历对案件影响大不大？对于病历中可能争议的部分，医生是否叩击了患者的腰部继而引发疼痛，医方和患方的说法是一致的——叩击引发了疼痛。所以，最终病历还是没有提供，也没有影响最终的事实认定与判决。虽然没有证据证明医生的查体确实导致了患者损伤，但同样也没有确凿的证据证明医生的查体完全没有损害到患者。于是，基于不排除会导致损伤的这种理念，最终医方还是“轻微”地承担了一些责任。
“抛弃”查体行不行？
上面说了那么多体格检查可能存在的风险，小伙伴们可能会心里有些不适感觉。用辅助检查替代查体行不行？不查体行不行？当然不行。
体格检查是医生的基本功，对于观察病情有着很重要的意义！举个急诊内科特别常见的例子，急性阑尾炎早期体征不明显，辅助检查也不见得能准确发现，动态观察体征可能会现阑尾炎的典型体征，从而早期诊断。住院期间的反复查体可以判断患者病情变化，如心衰患者肺部湿啰音的情况、下肢水肿情况。术后定时查体可以早期发现术后并发症，早期诊断，早期治疗，避免损害加重，如腰椎术后发现下肢肌力下降。
在病程记录书写要求中就明确提到要记录体征的变化，很多医疗诉讼案件中都会从日常病程记录中对于症状、体征的记录，来评价医生是否尽到了高度谨慎的注意义务——观察病情是否足够仔细。
所以说，查体不应被抛弃，但是在查体时应注意方式、方法、力度大小，并且应提前评估查体风险，注意保护患者，避免出现意外或导致医源性损害。
最后，还想提一提如何与患者沟通。在此案件中，患者针对的主要是初诊医生。在患者口中的医生是有欺诈行为，为了让患者住院、手术而谎称患者骨折，而在患者不愿意住院接受手术时，为了让患者认为应该住院而叩击加重疼痛。这些没有让患者“顺心”的举动，显然是激怒了患者，特别是在之后的就诊经历中，患者很长时间都未能康复。因此，在沟通过程中如何让患者信任是种技能，而对于表现出不信任医生的患者该如何处理，值得考虑。
患者在之后的就诊过程中，好像没有医院给出手术的建议，都是建议保守治疗，长达10个月。是否能够通过手术改善患者的生活治疗，减轻痛苦，目前已不得而知。但面对这样的患者，不缺病人的各家三甲医院可能不会将其视为应该积极手术的对象，原因可想而知。
医疗无小事，步步都惊心。在临床上主抓业务水平的同时，医生们也应该学习一些“防身术”，避免这种烂诉缠身。
本期案例来自于北京法院审批信息网
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100940221096&n=1
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