从四面楚歌到八面来风！MDT诊疗模式将为单打独斗的各科医生带来什么？

导读

回到这个病例，十分可惜，此MDT方案后寻找落实医院，当前医疗体制下还是各科室单打独斗，三周后因突发呼吸心跳骤停离世。

来源：医脉通

作者：十九楼阳台

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从四面楚歌到八面来风——MDT诊疗模式浅谈

《史记·项羽本纪》：“项王军壁垓下，兵少食尽，汉军及诸侯兵围之数重。夜闻汉军四面皆楚歌，项王乃大惊，曰：‘汉皆已得楚乎？是何楚人之多也。’”

                                          ——题记

国内肿瘤病人的五年生存率，与欧美发达国家相比，大约相差30%以上。真是不比不知道，一比吓一跳。在通常概念的一场战役里，如果一方兵员损失30%以上，这仗基本不用打了。太平洋战争后期，美日双方由于火力差距明显，日方动不动就以玉碎为荣，那都是破罐子破摔的想法。

孙子兵法云：知己知彼，百战不殆。我们必须要承认差距的存在，但作为落后者，尤其是我们医生，最需要知道的是造成这个巨大差距的原因。目前比较公认的大概其有以下几条：早筛早诊能力不足，新的治疗方法技不如人，治疗规范性不够，另外就是诊疗模式的问题，尤其是早期肿瘤MDT治疗鉴于各种原因，大不如人。

早诊早筛我们暂且按下不表，余下几个问题中，肿瘤新药方面的问题最大，《我不是药神》主演徐峥以喜剧成名，不过此类故事在生活中都是悲剧。根据 IMS 最新研究数据，中国在2010-2014年全球癌症新药可及性的排名远远不及美国和英国等发达国家，49个新药中仅有6个在中国上市供患者使用，排名低于印度，高于南非。这个与我国第二大经济体的排位相当不对称，如果再考虑“建国同学”（美国总统特朗普）的系列疯狂作为，后一阶段估计也很不乐观，毕竟一个新药的研发平均需要十五年以上的周期。与此同时，新药的应用不足某种程度上也导致了规范性治疗的问题，据统计，在去美国就医后，有67％的中国患者的治疗方案被改变，被改变的主要原因则在于药品的差异。所以“自古华山一条道”，肿瘤MDT诊疗模式（多学科诊疗模式multidisciplinary team， MDT），这其实是我们最可以发力之处。毕竟我们的临床医生，所经手的病例之多，临床经验之丰富，个顶个的强大。

问题是目前的医疗模式让专科医生单打独斗，而不是群策群力的MDT模式占主流。还是那个例子，《射雕英雄传》中全真七子落单时每每被西毒欧阳锋追的落荒而逃，只有合体的天罡北斗阵尚有一拼之力。

图源：2016版射雕英雄传海报

我们不妨来看一个病例：

老年男性，咳嗽三月，咯血半月入院，诊断：肺癌IVA期，阻塞性肺炎，慢性阻塞性肺疾病。

但关键问题是由于肿瘤进展太快，位置压迫等可能原因，患者入院后多次频繁发作心房颤动，并出现发作性晕厥一次，考虑上腔静脉阻塞综合征，病情危重，随时可能出现恶性心律失常，重者心脏骤停危及生命。

胸外科明确不是当下手术适应症，建议放疗以争取手术时机。放疗科“认为”存在胸水及心包积液等，不适合放疗。恰好此人病理经多家会诊，鳞癌与腺癌也很难确定，因此肿瘤内科选择合适的化疗药物也是一个挠头的问题。

该往何处去？我想此时主管医生、病人及家属和当初项羽在垓下拔剑四顾的心情差相彷佛，十面埋伏，四面楚歌。

我们来看看MDT团队的方案（细节已省略）：

1.肿瘤引起的并发症是目前患者的危重状态的主因，由于肿物持续生长，风险持续存在，并可能加重，应请相应科室评估和治疗。

2.抗感染以及肺部疾病的改善有利于缓解上腔静脉阻塞综合征。

3.气管镜显示右主支气管口易出血肿物，考虑姑息放疗，以止血、缓解气管阻塞及其它肿瘤压迫症状。

4.取得必要的病理信息并进行全面的基因检测，包括肿瘤突变负荷、微卫星不稳定性等，以选择相应化疗及免疫治疗方案。

5.有证据显示在放疗后7-14天使用PD-1，放疗对免疫治疗有增强作用。

实际上的MDT意见方案还有各类细节，包含了近、中、远期的不同应对方案及意见。这个病例几乎是求医无门，各科束手。如果要杀出一条生路，只有综合多科的力量。当务之急，应该是肿瘤导致的气管内出血以及迷走神经受压可能导致的频发心律失常以及发作性晕厥。因为可以造成随时随地的危急症情况。胸外科手术毕竟创伤大，手术风险太高，因此建议放疗以创造手术时机也是正确的选择。但放疗科作为一个不具备抢救条件的医疗场所，对于这类病人，退避三舍也是情有可原。但这个病例只有解决当下最紧要的问题，才能涉及到今后的系列检查、治疗。但问题是遵义会议确定了大政方针，通往延安的道路也还充满曲折和艰辛，当下必须先爬雪山，过草地后，才能迎来将来的灿烂辉煌。

这个病例，局部姑息性放疗恐怕就是我们要过的雪山和草地。局部姑息性放疗副作用小，患者应该可以耐受，缓解了肿瘤对气道和迷走神经的压迫，还有止血功能，如果控制得当，就能为手术治疗以及远期的放化疗、免疫治疗创造条件，万里长征第一步。如果控制得当，就能为远期的放化疗、系统性靶向治疗或免疫治疗创造条件，万里长征第一步。而后重复活检，做好病理分型，选择适当的药物，就有可能有一个好的结局。更何况神奇靶向药的适应症中，肺癌还是目前临床效果最为显著的一类肿瘤。关键是你让放疗科头上挂着一把达摩克里斯之剑，去冲锋陷阵，显然势单力薄，因此MDT小组第一条意见中，指出相应科室予以评估及治疗。我们换一个概念，您不是担心心律失常、晕厥等恶性事件的发生嘛，先不说气管支架、抗炎治疗等，我给您配备上保驾护航的人马，ICU、麻醉科，动静脉监测加复苏，您放心大胆往前走，我watch your back 在背后。这时候放疗科是不是就如释重负，才能发挥最大力量，让这条四面楚歌的舢板起步前行，而后其他科室、药物、治疗陆续跟上，八面来风借我势，直挂云帆济沧海。

MDT肿瘤诊疗模式的优点也在于此，不同角度、不同专业，在不同阶段发挥自己的力量，做出最为准确的选择，取得最好的效果。在没有建立机制、流程、架构乃至于绩效的情况，传统的多科会诊模式下的MDT显然难以统一利益及行动，爬雪山过草地之前我们也要统一是北上还是南下方针，最后才取得万里长征的伟大胜利。我参加过外地的多次多科会诊，最大的共同点就是各科尽量把自己摘出来，事不关己高高挂起，不做不错，多做多错。但如果我们是一个团体，互相帮助，互相分担责任，拥有共同的利益，我想每个参与者的思维方式会截然不同。十八路诸侯讨伐董卓，声势浩大威风凛凛，虽然偶有温酒斩华雄的亮点，但每每盘算自己的利益，最终各自散去。倒是孟尝君过函谷关，手下一群鸡鸣狗盗之徒，不过利益相同目标一致，各展所长，配合默契，也成全了孟尝君的鱼归大海。

回到这个病例，十分可惜，此MDT方案后寻找落实医院，当前医疗体制下还是各科室单打独斗，三周后因突发呼吸心跳骤停离世。发现太晚，发展太快，好不容易在四面楚歌的情况下寻出一条出路，又难以如愿，当真令人扼腕长叹。事已如此，所以当下我的想法就是尽绵薄之力，尽快落实全程、实时、滚动式的MDT医疗实体，也许可以避免一些此类的憾事。

谨以此文献给这位患者！

责编 | 小脉

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