胸穿后出现气胸引发纠纷，医方败诉赔偿27.5万元 | 医眼看法
导读
胸穿，你还敢轻易做吗？
来源：医脉通
作者：刘严
胸穿算是内科医生的基本操作了，气胸是胸穿常见并发症，一次几十块钱的操作，最终导致27.5万元的赔偿。胸穿，你还敢轻易做吗？
案件回顾
患者老年女性，96岁，2017年11月9日21时许北京某知名三甲医院急诊治疗，12月7日在医院去世，共住院27天。患者于2天前无明显诱因出现腹痛，主要位于左侧，疼痛性质描述不清，可放射至腰部。口服止疼片后疼痛可缓解。1天前无明显诱因疼痛再次加重，服用止疼片效果欠佳，120将患者送至医方急诊科就诊。既往慢性阻塞性肺疾病30年，冠心病、房颤史30年。
检查后诊断“腹痛待查、腹腔感染、结石性胆囊炎待排、左侧肺炎、双侧胸腔积液、心功能不全”，予以头孢哌酮舒巴坦及左奥硝唑抗感染、兰索拉唑保护胃肠黏膜以及补液等治疗，患者症状有所减轻。经相关专科会诊无床位，收入急诊病房进一步诊治。
11月10日晚20点，患者突然出现呼吸困难，喘憋，半卧位，呼吸急促。医生分析认为，患者高龄，既往冠心病房颤病史，心功能不全，此次住院前查双侧均有胸腔积液，会导致心衰加重，目前出现急性左心衰的表现，药物治疗后症状有所减轻。于22:45再次出现呼吸急促，将氧流量提高，再次予呋塞米静推，并予吗啡肌注，患者症状较前缓解。向患者家属告知病情，患者心功能差，随时再次发作急性左心衰，建议患者胸腔穿刺引流，减轻心脏负担。
11月12日复查彩超双侧胸膜腔积液，左侧最深91mm，右侧最深约46mm，并于体表定位。于15:30医生对患者进行了胸膜腔穿刺置管闭式引流术。在穿刺成功置入并固定引流管时，再次回抽时注射器内可见气体，考虑自发性气胸、胸腔积液，消毒后予以无菌胶膜覆盖穿刺部位，连接水封瓶，液面波动良好，瓶内可见水泡逸出。11月14日行胸部CT示:左侧液气胸，肺压迫约30％，后行左侧胸腔闭式引流术。患者平卧位，以左锁骨中线二肋间为穿刺点，穿刺针沿下位肋骨上缘刺入胸腔，回抽后可见气体，自穿刺针侧孔置入导丝，扩皮器扩皮，而后置入深静脉导管，抽出导丝，固定深静脉导管，消毒后无纱布覆盖穿刺部位，引流导管接水封瓶，嘱患者咳嗽，可见大量气泡。术毕。
11月15日主任医师查房记录:经过胸腔引流以及抗感染等治疗后，患者病情有所改善，但左肺尚未完全膨胀。患者11月10日肺部CT可见钙化灶与条索影等陈旧性病变，喘憋时呼吸动度大，肺泡内压力高，新旧病灶结合部切割力大，容易破裂发生自发性气胸，且破口愈合慢，致使引流时间长；另胸腔穿刺前已行B超定位，且CT示胸腔积液为非包裹性，超声显示胸水深度为91mm，而胸腔穿刺针最长为70mm，即穿刺针完全刺入胸膜腔也不会伤及肺组织而造成医源性气胸。综合考虑，患者气胸为自发性。
患者在行胸腔闭式引流后，患者逐渐出现皮下气肿，切开引流后有好转。11月20日，患者喘憋症状再次发作，外周指氧饱和度波动在90％左右。查体:神清，呼吸急促，胸壁可触及握雪感。左侧胸壁留置引流管。向家属交待病情，建议家属气管插管辅助通气，并告知气管插管相关风险，家属表示理解。机械通气治疗后患者喘憋症状缓解。之后，患者逐渐出现凝血障碍、肾功能下降，患者家属拒绝行血液透析治疗。患者最终抢救无效死亡。
患方指出，11月10日CT检查报告显示:胸腔有积液并左下肺膨胀不全，医生要求做左侧胸腔穿刺抽液，2017年11月12日行胸腔穿刺手术，由于医生没有按照B超的定位做胸腔穿刺，手术过程当中就产生气胸，患者开始出现喘憋、呼吸困难，左侧锁骨下皮下气肿，医生给患者作了左锁骨下胸腔穿刺手术进行闭式引气，手术后，皮下气肿范围还在逐渐扩大，蔓延至左颈部、左下颚。左肩部、左上臂及胸部，皮下里面全是气泡。后行左锁骨下胸腔穿刺部位上方皮下开口插入2寸左右引气管的手术。
患方认为医方在手术过程中存在过错，进而导致患者死亡的后果。患方为维护自己的合法权益特诉至法院，要求医方赔偿医疗费32 745.93元、住院伙食补助费2700元、护理费4050元、交通费300元、鉴定费15 000元、复印费590元、死亡赔偿金339 950元、丧葬费47 129元、精神损害抚慰金150 000元，并承担诉讼费。
医方称，治疗过程中，患者先后出现急性左心衰、左侧自发性气胸、皮下气肿、胆绞痛和肾绞痛的反复发作、呼吸衰竭和心力衰竭逐渐加重，尽管及时给予了恰当的抗心衰、闭式胸腔引流、皮下气肿引流、解痉止痛、气管插管呼吸机辅助通气及强心的救治，但患者高龄、病情危重，且胆绞痛和肾绞痛(外科会诊意见:存在手术禁忌症，引起的呕吐加剧误吸，致使吸入性肺炎反复加重并造成病情迁延，最终引起肾功能衰竭而使病情迅速恶化而死亡）。死亡原因是吸入性肺炎。造成误吸的原因是吞咽功能障碍，反复胆绞痛和肾绞痛发作伴随的呕吐加剧了误吸。总之，在整个诊治过程中，我们观察病情是细致的，采取的措施及时恰当，患者死亡是本身疾病造成的。
鉴定环节时，患方认为病历中存在记录不实，对病历真实性有异议。针对病历中的争议，法院结合客观病历（医嘱、交费记录、护理记录）等，提出如下分析：
1、患方陈述患者于2017年11月12日首次穿刺，穿刺的部位与标定的部位不一致，当日穿刺术后行影像学检查（依据是收费记录中有收费金额记载），但医方在规定期限内，未提交该次影像检查影像资料和汇报，且不能说明理由。仅有次日的CT，患方称CT的交费另计，与当日影像检查无关。双方争议系因该次穿刺手术效果引起。
2、根据病历记载，患者住院期间于11月12日、14日、16日行三次胸腔穿刺引流。患方不认可在11月14日进行引流手术，理由是无当日知情同意书，无收费记录，无手术操作记录，另在医方提交的护理记录单中，记载在11月16日，只有两条引流管，印证只有12日和16日两次手术，所以对14日病历记载的手术不认可，不存在该次手术。
3、会诊记录的问题，患者对会诊记录中“消化内科和呼吸科”两份记录不认可，依据是无上述两次会诊记录收费记录，说明当时没有进行会诊，且会诊记录内容与医嘱相矛盾。法院认为患方对于病历的异议提出了合理的依据印证（护理记录单与收费明细也是印证医嘱和诊疗活动的重要依据）。综上，如对病历中该部分诊疗行为进行评价时，不应作出不利于患者的判断。
随后，法院委托司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见分析说明如下：
1. 患者入院后，医方针对患者双侧胸腔积液及左下肺膨胀不全，为缓解呼吸困难及心功能不全，实施的胸腔穿刺置管引流术，有手术适应证，且已向家属履行了告知义务，符合医疗常规。
2. 患者左侧胸腔穿刺置管引流术前未发现气胸存在，胸腔穿刺过程中引出气体，出现气胸，结合诊疗过程分析认为，符合胸腔穿刺过程中发生的医源性气胸。
3. 气胸造成肺脏压缩影响气体交换，胸腔压力改变影响心血回流及限制心脏搏动，导致呼吸功能及心脏功能障碍，是可以危及生命的凶险状况。发生气胸后医方本应予以高度注意，严密观察和及时检查，随时做出相应处理。患者12日发生气胸，医方14日进行胸部CT检查，导致患者出现明显皮下气肿和左肺压缩30％，喘憋明显。持续至16日方进行左侧气胸闭式引流术。对于高龄患者，在双侧胸腔积液和心肺功能不全的情况下，发生张力性气胸加重了病情，对病程发展造成不利影响，给患者造成损害。医方未尽到高度注意义务，存在明显医疗过错。
4. 2017年11月14日病程记录记载，17：30实施了左侧气胸闭式引流术，但只有医生主观描述，家属不予认可。查阅病历资料无此项手术医嘱，无患方知情同意，亦无此项手术收费等客观记录支持，因此无证据证明医方实施了该项治疗。
5. 患者高龄，且患有左侧泌尿系结石性尿路梗阻伴感染、结石性胆囊炎急性发作、冠心病、房颤、心功能Ⅳ级、双侧胸腔积液、左侧肺炎、慢性阻塞性肺病、低氧血症、低蛋白血症等多种基础疾病。诊疗过程中发生医源性气胸加重了心肺功能不全，气胸发生后医方未尽到高度注意义务。
综上所述，医方的医疗过错与患者的死亡存在因果关系，其原因力在次要至同等范围。患方支付鉴定费15 000元。
医方不认可该鉴定分析意见及结论（针对气胸），申请书面补充质询，鉴定单位作出质询回复：
一、关于医源性气胸问题。
1．患者虽患有慢阻肺等肺部疾病，但并不必然发生自发性气胸。胸腔穿刺以前影像检查无气胸，穿刺中引出气体发现气胸，之后出现大面积皮下气肿，符合胸腔穿刺过程中发生的医源性气胸。
2．胸腔积液深度91mm，不代表同水平所有点都是91mm，不能据此排除医源性气胸。且家属反映穿刺点在B超定位点位置上方7～8cm处。
二、关于未尽到高度注意义务问题。
气胸压缩肺脏影响气体交换，胸腔压力改变影响静脉血回流并限制心搏，导致的心肺功能障碍可以危及生命。医方作了补充诊断，但未严密监测生命体征和血气，未及时检查气胸的发展变化。患者12日发生气胸，医方14日行CT检查，此时已出现明显皮下气肿和左肺压缩30％，持续至16日方进行气胸闭式引流术，故未尽到高度注意义务。
三、关于14日是否进行了左侧胸腔闭式引流问题。
11月14日病程记录记载了气胸闭式引流术，但只有医生主观描述，家属否认进行了此次手术。护理记录未能证实此次手术存在，病历中无此项手术医嘱，无患方知情同意书，无此项手术收费等客观记录支持，因此无证据证明14日医方实施了该项手术。关于气胸与死亡的因果关系问题。鉴定意见书已明确：患者高龄，且患有多种基础疾病，诊疗过程中发生医源性气胸加重了心肺功能不全，气胸发生后医方未尽到高度注意义务，故此认定医方存在过错，过错与患者的死亡存在一定因果关系。
法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
本案争议焦点：
一、在于患者入院后发生的气胸系自身病情所致或为穿刺所致，鉴定认为，入院诊断未记载患者在入院前就已经存在气胸症状，且无入院后影像学检查佐证，故医方陈述气胸来源系患方自身病情，无客观依据，应认定气胸系穿刺所致。
二、对于穿刺手术的评价，虽该手术具有适应征，但首次手术穿刺失败，导致医源性气胸的发生。
三、发生气胸后，医方应尽快采取措施予以封堵，改善呼吸条件。但对于11月14日是否及时救治，双方存在争议，患者家属坚持认为未行再次穿刺。病历中仅有病程记录一项，但并无手术操作记录、无患者家属签字、无手术费用收费等客观病历相互对应。患方称根据护理记录显示，11月16日实施引流手术，背部有两条引流管，说明只有12日和16日两次手术的分析意见合理，因此无法认定11月14日实施了有效的穿刺治疗。
因此，医方在首次穿刺引流后发生气胸，未及时有效处置，因其延误导致患者病情加重，存在过错。结合鉴定意见，法院确定医方应承担同等责任，按50%的参与度赔偿患方合理损失。最终，法院判决医方赔偿患方医疗费16 372.97元、住院伙食补助费1350元、护理费2025元、交通费150元、死亡赔偿金169 975元、丧葬费23 564.50元、精神损害抚慰金50 000元，承担鉴定费10 000元及案件受理费2701元。
胸穿，注意事项都清楚吗？
胸穿，老刘当住院医的时候经常做，还没有扎出气胸过。开始的时候，胸水较多的患者不用超声定位也可以穿。后来，由于考虑到纠纷问题，每次胸穿之前都先经过超声定位，并且还要再叩诊二次确认一下定位位置安全性后，才实施穿刺。看完这个案子，老刘默默地找到胸腔穿刺术相关内容，总结了一些注意事项分享给大家。
1. 术前评估：胸穿前要评估出血风险，凝血功能障碍者要谨慎。
以下情况行穿刺或胸膜腔穿刺术后出血风险增加：治疗性抗凝或有出血倾向，并且PT和APTT大于正常范围中间值的2倍、血小板计数低于50,000/mm3或者血清肌酐浓度大于6mg/dL。是否纠正凝血功能障碍或血小板减少应视具体情况而定，但似乎不太可能有益。
2. 术前评估：胸腔积液深度太少不宜胸穿。
在超声引导下，胸膜腔穿刺术的“安全窗”被定义为邻近壁胸膜的最大胸腔积液深度超过1cm的位置。
3. 术前评估：正压机械通气的患者发生气胸风险可能增加。
接受正压机械通气的患者行超声引导下胸膜腔穿刺术发生气胸的风险为1%-7%。呼气末正压通气(PEEP)不会增加气胸风险。
4. 术前评估：取仰卧位可能会增加操作风险。
对于不能采取坐位的患者，取仰卧位可能会增加操作风险，因为液体会向后聚集于靠近床或检查台的位置，而远离了可用的侧胸胸膜腔穿刺点。在这种情况下，应使用超声来确定安全的进针部位，该部位可能会更靠近侧后胸壁而非侧胸壁。
5. 术中避免组织损伤：
➤超声定位应在操作中进行。如果在胸膜腔穿刺术前进行，则患者的体位必须与穿刺时的体位相同；
➤穿刺点要在第9肋以上，以避免穿刺到膈下；
➤穿刺点要选择脊柱与腋后线之间的中点，因为该处肋骨容易触及；
➤对老年患者进行胸膜腔穿刺时，假设在脊柱旁5-6cm处与脊柱旁9-10cm处同样可以抽到积液，则选择脊柱旁9-10cm处的穿刺点是明智的做法，可避开肋间动脉；
➤针头从肋骨上方穿过可降低损伤神经血管束的风险，因为神经血管束走行于肋下缘。然而，在肋骨以上进针并不能完全避免迂曲的肋间血管撕裂。
6. 预防感染。
进针处有活动性皮肤感染，胸膜腔穿刺针穿过被感染的组织会造成胸膜腔感染。因此，穿刺点局部不能存在活动性皮肤感染；穿刺前消毒穿刺点周围的广泛区域，坚持遵循无菌操作，特别是免疫功能受损或已有严重胸膜损伤的患者。
虽然胸穿是一项常见操作，仍旧需要术前谨慎评估、病情告知、签字同意、准确定位、小心操作、认真观察，发生并发症及时处理。
病历书写，认真对待
本期案例，在鉴定专家和法官分析案情的时候有大量关于病历书写的内容，所以在汇总案情的时候大量保留了这些内容。从中可以看出，病历作为判断医疗纠纷的重要证据，非常重要。
病程记录中对于病情的分析、描述能够体现出医方是否谨慎注意。病程记录要与医嘱、收费、化验检查结果、护理记录相对应。
虽然反复提病历书写的问题，医院加强了病历书写管理，医护对病程记录、护理记录的书写也日益重视，但是实际临床上病历书写质量还是不能令人满意。通过这个案件，希望各位脉友能体会到病历记录的重要性。
患者为高龄的重症患者，预后一定是不佳的。救治这样一名患者，最终被判承担50%责任，实在是有些“冤”。虽然只是一个简单的操作，也需要万分重视，发生并发症后需要积极处理，病历书写认真及时。还是那句话，执业有风险，操作需谨慎，且行且珍惜。
本期案例来自于北京法院审判信息网
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100676766385
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