高龄老人昏迷不治身亡，其七旬女儿诉医院伪造笔迹，篡改病历丨医眼看法

导读

高龄危重患者不要掉以轻心！

来源：医脉通

作者：奔走的急诊老刘

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

上周脉友在评论中要求分享医方胜诉的案件，这个比较难。一是医方完全没过错而招致诉讼的情况太少，医方完全没过错但患者遭受严重损害的情况较少；二是诉讼过程中，患者一旦发现处于劣势一般会撤诉处理，不会损失金钱硬磕到底。

本周分享的案件虽然医方也赔偿了数万元，但是鉴定专家给予过错认定和责任认定还算中肯，法官也没有因为伪造/篡改病历判医方负全责，也算是医方胜诉吧！

案件过程有些曲折，患方2015年起诉、2017年撤诉、2018年再起诉，最后2020年才拿到判决。审判过程中，医患双方唇枪舌战，封病历、调取电子病历数据、笔迹鉴定、病历资料比对，患方全演齐。最终，法院判决还算公平、公正，没有像某些案件中因为病历涉嫌篡改将医方一棒子打死。

案件回顾

患者高龄女性，于2015年4月3日凌晨3：40，因意识不清、呼之不应被家属送往医方急诊。急诊病历记载，初步诊断：意识不清原因待查、高乳酸血症？高渗性非酮症糖尿病昏迷？急性心肌梗死？肺性脑病？重症肺炎、II型呼吸衰竭、泌尿系感染、低钾血症、II型糖尿病、低钠血症、脑梗死。治疗措施：心电监护、完善入科检查、予促醒、降血糖、吸氧、行脑CT及胸CT、收入重症医学科。

当日5：13，患者入住医方重症医学科，住院病历记载：2015-04-03 09：05给予多参数生理监护，鼻导管吸氧，抗感染等治疗，向家属交代病情，病情危重，有生命危险。2015-04-03  11：30行深静脉穿刺。2015-04-03  17：00患者喘憋、指氧饱和度下降至81%。与家属协商后，18：13患者家属签字同意气管插管。故于18：13请麻醉科会诊予气管插管，插管成功后接呼吸机辅助呼吸，患者喘憋逐渐缓解。

2015-04-04  07：00 20:20患者躁动，人机对抗明显，给予咪达唑仑泵入镇静治疗，患者逐渐安静，人机对抗消除。2015-04-04 16：23 感染方面：患者发热，痰多，血象高，查体双肺可及干湿性啰音，注意胸片结果，继续目前抗感染治疗。心脏方面：患者老年，有高血压、脑梗死、糖尿病等冠心病危险因素，入院后查心肌酶、肌钙蛋白进行性升高，今日复查心电图较昨日呈动态变化，出现V1-3ST段抬高O1-0.4mv，T波倒置，结合目前情况，请心内科会诊，考虑急性前间壁心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅲ级。脑梗方面：患者反复脑梗死，突发意识不清，结合患者情况，考虑不除外新发脑梗死。

2015-04-06 07：29患者夜间发热，予物理降温，昨晚喘憋，考虑人机对抗，予咪达唑仑持续泵入。2015-04-06 14:49今晨接班时患者持续呼吸机辅助呼吸，咪达唑仑泵入镇静治疗。9：30停用咪达唑仑，10：15患者家属签字拒绝气管插管、上呼吸机治疗，反复告知患者脱机拔管后可能导致患者死亡，患者家属仍要求终止呼吸机治疗并拔除气管插管，尊重家属意见，于10：15给予地塞米松5mg静推并充分吸痰后拔除气管插管。拔管后患者呼吸费力，指氧饱和度逐渐下降。

2015-04-06 16：35抢救记录16：20患者心跳呼吸停止，给予胸外按压、肾上腺素1mg反复静推4次抢救治疗，至16：35患者心率、呼吸为0，血压测不出，心电监护显示为一直线，双瞳孔散大固定，宣布死亡。死亡原因为急性心肌梗死。确定诊断：1.急性心肌梗死；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.心功能Ⅳ级；4. Ⅱ型呼衰；5.肺部感染；6.急性脑梗死；7. 2型糖尿病；8.高血压1级极高危；9.泌尿系感染；10.高脂血症；11.陈旧脑梗死；12.双肺间质性肺水肿；13.双侧胸腔积液；14.肾功能不全；15.低钠低钾血症；16.呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒。

患者死亡后，家属将医方诉至法院，要求赔偿各项费用58万余元。患方指出，医方在对患者的治疗过程中，存在如下严重过错行为：

1.对患者醒过来的重要病情变化和治疗情况以及出现紧急情况未与家属及时沟通，使家属错失了多次挽救患者的机会（将患者接出ICU），剥夺了患者家属的知情权和选择权。

2.患者是因血糖高昏迷来医方处治疗，入院一小时就清醒了，不但没告诉家属，一个白天没让患者吃一顿饭，大量输含量50%等葡萄糖注射液，致使血糖高。长期医嘱不该自入院至终禁食。

3.不该用欺骗手段力劝家属再次签字错误地给患者气管插管上呼吸机，让患者遭受不该遭受的极大痛苦和折磨之后，致使患者心衰、急性心梗、肺炎，用呼吸机造成过度通气长时间呼吸性碱中毒，加之一系列错误的治疗方法导致死亡。

4.给患者自口腔气管插管极其痛苦，操作过程中实施了抢救，医方不但没告诉家属，也没停止插管，否则患者也不会离我们而去。医方不但剥夺了家属的知情权和选择权，同时也违背了《患者入住ICU知情同意书》第四条。

5.气管插管患者难以承受痛苦而拼命挣扎，没拔掉，反而采取了不间断地长时间输高强度镇静剂——咪达唑仑，使患者一直处于高度昏迷状态。

6.患者肺部感染是气管插管、呼吸机不停地震动和插胃管创伤造成的，是呼吸机肺炎。自气管插管上呼吸机体温稍高甚至很低，并一直镇静昏睡的情况下给患者一直盖被罩，有时盖床单，三天持续在患者身下铺大冰袋。

7.气管插管上呼吸机不该在《死亡记录》记载“4月3日（错写成4月4日）17点患者喘憋、指氧饱和度下降至81%，血气提示II型呼衰”。

8.不该向高龄患者过度治疗。从入院至终3天半，用药液39种15000多毫升，超出了高龄患者的承受能力，致使患者肾功能不全。

9.患者离世情况不明。4月6日16点35分死亡后，护工突然开ICU病房门说：“患者的一切指标都归零”，患者离世前病情突然发生变化，既没让家属看一眼，也没告诉家属。

10.不应随意处理患者的CT片子。

11.治疗过程中给患者吸痰用去164个吸痰管不真实。

12.不应在患者离世后，患者家属提出异议时私自修改患者病历。

根据家属要求，法院在案件审理过程中对住院病历中2015年4月3日《气管插管机械通气知情同意书》中“18：13”的笔迹和2015年4月6日《死亡通知书》中“拒绝尸检”的笔迹并非家属所签申请笔迹鉴定。司法鉴定中心作出鉴定报告，鉴定意见为：2015年4月3日《气管插管机械通气知情同意书》中“18：13”笔迹与家属样本笔迹不是同一人书写的；2015年4月6日《死亡通知书》中“拒绝尸检”笔迹与家属样本笔迹不是同一人所写。

鉴定意见：关于被鉴定人的死亡原因的分析。由于被鉴定人未被进行尸体解剖，且已失去解剖条件，死亡原因不明确，目前仅能依据病历材料进行分析，分析如下：被鉴定人因意识不清入住医方，经检查后诊断为意识不清原因待查、Ⅱ型呼吸衰竭、2型糖尿病、高血压l级高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性脑梗死、呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒、低钾血症、低钠血症、泌尿道感染等，经治疗后，病情进一步恶化死亡。综合被鉴定人的病情进展分析认为：被鉴定人的死亡原因符合因急性心肌梗死、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染等疾病导致呼吸循环衰竭，最终因多器官功能衰竭死亡的可能性大。

结论：

（一）医方在对被鉴定人患者的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：

1.病历书写不规范；

2.告知不充分；

3.会诊不及时；

4.对患者的血糖监测、控制不到位；

5.患者4月6日出现血压下降，在病程记录中未见患者血压下降的记载及分析处理，仅给予了多巴胺等药物，未进行检查或请相关科室会诊，存在不足。

（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与患者的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因。最终的责任程度由法院结合本案其他证据材料综合判定。

患方对于鉴定意见不予认可，申请鉴定人出庭接受质询，并出具书面意见。针对患方的异议，鉴定人回复：

1. 患者在4月3日17点出现喘憋、指氧饱和度下降至81%，查体：双肺可闻及哮鸣音，嗜睡状态。查血气+离子+乳酸，提示Ⅱ型呼衰。医方与家属协商后，18：13患者家属签字同意行气管插管。以上符合鉴定意见书第15页第5行所描述的使用机械通气的“应用指征”和实施机械通气的条件，不是18点13分对患者施行气管插管后出现的现象。4月6日7点29分查房记录显示患者夜间发烧，昨晚22点体温39.2度，医方给予物理降温的措施是得当的。关于患者的肺炎，医方于4月3日检查患者后就考虑患者存在肺部感染。所以不是因气管插管、呼吸机不停地震动和插胃管创伤造成的。关于“老人清醒了就可以出院”的情况，医方是按照病情决定患者是否可以出院。

2. 由于患者存在Ⅱ型呼吸衰竭，具备应用呼吸机条件。在呼吸机的使用过程中，需要根据患者的情况调整呼吸机的参数。病历中未见有呼吸性碱中毒的诊断。患者的死因不是因为呼吸性碱中毒，而是符合因急性心肌梗死、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染等疾病导致呼吸循环衰竭，最终因多器官功能衰竭死亡的可能性大。

3. 关于患方提出气管插管时老人出现了危险而实施的中抢救，鉴定人认为病历中上呼吸机的内容是写在抢救记录中的。

4. 关于患者的死亡原因问题，因未进行尸体解剖，且已失去解剖条件，具体的死亡原因不明确。我所在召开听证会时征得医患双方意见，双方同意由我所根据病历资料进行分析，有医患双方的签字。关于心电图，120心电图提示ST-T改变、入ICU心电图窦性心律、1度房室传导阻滞、ST-T改变。这些均为不正常心电图，我所认为医方应及时请心内科进行会诊，指出了医方存在这方面的过错行为。

5. 我所指出医方存在告知不充分的过错行为。关于医方故意写错的病历、去头的病历和修改、涂改、添加、篡改、编造的病历等情况，不属于我所鉴定的内容。

6. 关于“患方三次提出停镇静剂看老人的真实状态，大夫也同意了，但都没通知让家属看”。这些属于事实部分，不属于鉴定的内容。

7. 我所出具的鉴定意见书中第17页指出医方对患者的血糖监测、控制不到位，存在医疗过错行为。根据《临床诊疗指南重症医学分册》之相关规定，医方给予气管插管机械通气是符合规范的。患者基础疾病虽多，但是并没有气管插管机械通气的禁忌证。

8.患者于2015年4月3日入院，于当日4：55医方给予进行抢救措施，期间给予：1.多参数生理监护，鼻导管吸氧；2.抗感染等措施，所以，在还没有行机械通气时血氧饱和度就会得到改善。根据病历资料记载，医方在行呼吸机辅助呼吸时患者的指标不正常。气管插管是会增加患者的痛苦，所以会使用一些药物，减少患者躁动，降低人机对抗。关于“13-17点的心率是伪造的”不是本次鉴定的内容。

对于鉴定人的回复，患方依旧不认可，申请法院调取、封存患者在医方就诊住院期间的电子病历和后台数据。法院委托北京网络行业协会电子数据司法鉴定中心到医方现场勘验，现场登录医院信息系统，查询患者的相关信息。

法院经过审理指出，现本案的主要争议在于：一、病历是否存在伪造和篡改情形，是否能按照推定过错原则认定医方承担全部责任；二、医方是否存在鉴定结论之外的其他医疗过错导致患者死亡。

具体如下：

一、关于病历是否存在伪造和篡改情形，是否能按照过错推定原则认定医方承担全部责任。

因患者在住院期间形成的病历材料繁多，并非所有病历材料及其中的书写内容均对医院的过错认定产生实质性影响。即使病历中的书写内容存在添加或涂改情形，亦应审查该病历的具体内容，以确定添加或涂改的内容是否合理，是否影响对医院过错及责任程度的认定。若改动的病历确实影响过错认定，方可适用过错推定原则认定医院承担全部责任，否则仍应按过错责任原则确定医院应承担的相应责任。

具体到本案，根据笔迹鉴定结论，2015年4月3日《气管插管机械通气知情同意书》中“18：13”笔迹，以及2015年4月6日《死亡通知书》中“拒绝尸检”笔迹并非患者家属所签。

首先，对于“18：13”笔迹，根据医疗过错鉴定报告的分析，危重症患者人工气道的适应证不只有血气分析一项，根据患者的病情，医方给予插管通气符合规范，且患者没有气管插管的禁忌证，气管插管后仍需要血气分析评估病情。根据上述意见，医方为患者行气管插管不存在过错，“18：13”的笔迹不影响对医方医疗行为的过错认定。

其次，关于“拒绝尸检”的笔迹，该笔迹出现在医生签名上方的空白横线，而非受达人（家属）签字上方的空白横线，应认定为医方对患者家属是否要求尸检所做的情况记录。该《死亡通知书》上已告知家属若对死因有异议，可对死者进行尸检，家属已在《死亡通知书》落款处签字，应视为医方已对患者家属尽到了告知义务。家属主张其并未拒绝尸检，但考虑到是否尸检的选择权在患方，家属未提交证据证明其要求尸检，应视为其放弃尸检，故医方对患者未行尸检并不存在过错，“拒绝尸检”的笔迹不影响对医方医疗行为的过错认定。

再次，家属主张医方还存在其他隐匿、销毁、伪造、篡改病历的行为。根据《医疗机构病历管理规定》第四条：“按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。”在本院组织医疗过错鉴定前，双方确定的检材为纸质病历。本院组织双方对纸质病历的真实性进行质证，并向双方释明，一经鉴定，不得再对病历真实性提出异议。双方均同意使用本院封存的纸质病历进行鉴定，应认为双方已确认纸质病历真实有效。

在医疗过错鉴定后，家属又提出调取电子病历。经本院组织现场勘验，在医方现有的系统中未见患者的电子病历，医方解释是因更换系统所致。家属虽主张医方故意销毁或隐匿了患者的电子病历，但在医方已提供纸质病历的情况下，不能因其未保存电子病历而认定其隐匿或销毁病历。综合双方在庭审中的举证质证情况，本院对家属主张医方还存在其他隐匿、销毁、伪造、篡改病历行为的意见不予采信。

综上，根据现有证据，不能推定医方对患者的死亡后果承担全部责任。综合考虑在案证据和本案案情，本院认定医方对患者的死亡后果承担轻微责任，赔偿比例为15%。判决医方赔偿各项费用3万余元，精神损害抚慰金3万元，电子病历数据勘验费和笔迹鉴定费1.26万元，15%的案件受理费2850元，共计7万余元。

医疗诉讼中事实如何认定？

医疗诉讼中，总是会出现医患双方对于诊疗过程中的事实各执一词的情况。比如本案中，医方说告知且知情同意了，患方说医方没说明；医方说告知尸检相关事宜了，患方不承认；患者说医方篡改病历，医方说没有。特别是在鉴定听证会上，医患双方常常争吵不休，但鉴定人对于未经法庭认可的事实部分一般是不置可否的。比如本案中，鉴定人对于患方提出事实部分内容不予鉴定，包括病历隐匿、篡改，医生与患者沟通内容。

医疗诉讼案件中的事实部分需要在法庭质证后由法官来判定，以相对的角度讲，都是相对于案件审理时间是过去发生的事，相对于法官本人是别人发生的事，因此，法官就必须依法按照相应的规则来判断别人曾经发生过的事情，以此来确定案件事实，并依此事实为依据进行裁判，司法实践中法官对民事案件事实的确认方法有下列几种原则：

一、当事人自认原则

当事人双方共同认可且符合法律规定的事实，法官可以直接确认为案件事实。比如说，家属说医方没有告知可以尸检明确死因以及尸检的实效，医方对此事实当庭承认。法官就可以以此认定，医方未尽到说明义务，侵犯了患方的知情权。

二、举证责任推定原则

在案件中负有举证责任的当事人，如果拒绝承担法律上规定的举证责任使其主张的事实不能得以证明的，法官可以直接推定其主张的事实不成立或对方主张的事实成立。比如医疗诉讼案件中，如果医方不能或拒绝就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错举证时，法官依据拒证责任推定原则推定为医疗机构有过错，并把该事实确认为案件事实。

对于医方来说，最重要的证据就是医方书写并保存的病历资料了，病历内容是说明医方尽到了诊疗医务、说明义务、谨慎注意义务的关键证据。比如医方为患者实施手术，但不能提供患方签署的手术知情同意书，就可以推定医方未告知，违规手术，侵犯患者知情同意权。

三、依据证据证明原则

司法实践中，大量的民事案件事实的确认是法官根据当事人围绕自己主张的事实所举证据，依据证据规则，以及证据间和证据与案件事实的联系，以高度盖然性的证明标准结合自由心证的方法来确定。在这个确认过程中要求法官具有高度的良知，审判意志自由，不受干扰的居中依法公正、公平确认案件事实。

医疗诉讼中，除了病历还有很多其他证据来证明事实，如监控录像、谈话录音或录像、微信或短信聊天记录等。很多患者在就诊过程中会注意保留这些证据，或在纠纷发生后故意诱导医生说出一些事实作为证据。

四、其他：包括依既判力原则、依法律规定原则。

法官对已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，和已为仲裁机构的生效裁决所确认的事实，无需当事人举证证明可直接确认为案件事实。

相信法律、严于律己

曾经看过几个类似的案件，也与本案同样出现了签名鉴定为伪造，病历内容有缺页等情况出现，最终，法官据此判决医方承担100%的责任。本案中，法官对于签名伪造对事实、损害后果等相关性进行了分析，顶住了患方来回的“折腾”，最终没有将医方一棒子打死。足以让老刘相信法律，相信随着法官审理医疗案件的增多、经验丰富，会更公平公正地处理案件。

而通过此案件，也给广大同行提个醒：

1. 认真对待病历资料

强调病历书写是老生常谈，很多医生感觉厌烦。病历是医生书写的，是医疗诉讼中的重要证据，却总是成为患方的有利证据，难道医生们不应该反思吗？哪些内容应该写，甚至详细写？哪些内容不该过分“详尽”表白？都是医生应该仔细思考的问题。病历中书写的内容，往往是证明“事实”最有利的证据，要谨慎。另外，别以为最终的电子病历完美就高枕无忧了，每次病历完成时间、修改记录也许后台都有备份，这些都是法院可以调取的电子证据。因此，该完成病历的时间段内就认真写病历，尽量一次写完美，不要改来改去的。知情同意书改签及时签，最好把手印按上，省得鉴定笔迹出差错，签完好好归档保存，切勿丢失。

2. 高龄危重患者不要掉以轻心

很多医生都有一种想法，高龄患者、终末期患者、没有近亲属或患重症和疑难杂症的一些特殊患者，家属对于患者死亡往往比较容易接受，较少有纠纷。可能以前是这样的，但现在一定不是这样的。

本案患者的女儿都年近8旬，患者年龄已经相当大了，突发昏迷入院，多种疾病缠身，预后一定是不佳的。在这种情况下，还能罗列出这么多医方过错，下次遇到这种患者还能掉以轻心吗？大上周的案例，患者为五保户，日常生活和生病住院期间没有家属，患者死亡后家属诉讼索赔，义愤填膺，下次遇到这种患者还能掉以轻心吗？肿瘤晚期患者预后一定不佳，家属求医方收留，感激涕零，患者死亡后立刻索赔，下次遇到这种患者还能掉以轻心吗？

3. 谨言慎行很有必要

谨言慎行不是不说、不做，该说的说，该做的一定要做，但和患方沟通时一定要注意表达方式和沟通内容，不要落下把柄和口实。

写到这里，老刘一声叹息，感觉心好累。作为一个急诊科医生，老刘总是好羡慕ICU，一道门可以将家属隔在门外，起码自身安全有保证，也不容易留下把柄。不像急诊科，患者抢救经常是抢救室门都关不上，家属太多，还经常被录音录像。如今看来，ICU总是收危重患者，最终被诉的风险也不小，都是一样的。坚守临床一线身心疲惫，放弃临床则20年努力尽毁，进退维谷，何去何从，只能一脸茫然、一声叹息，全是泪。

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于北京法院审判信息网

责编 苏暄


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