张煜医生：我对中国医疗的认识及对医疗改革的一点建议
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导读
有的医生拼命工作诊治病人，收入微薄，再累出一身病，惨不惨？
作者：张煜
基于现在医疗方面的一些问题，我经过反复和认真地思考，写了以下的内容，提出一点个人对医疗改革的建议，这是我作为一线临床医生对行业的思考，虽然想法还很不成熟，但这些是尽我所能想到的一些建议，希望国家和卫健委可以了解并认真考虑其可行性，也肯请各位同道和广大民众批评和指正，共同努力让医疗行业朝更好的方向发展。
医疗中存在的一些不良行为，其产生确实和医疗体制相关，除了透明化医疗行为和加强行业监管之外，解决制度的弊端才是解决问题最根本的。
本文分为现状，解决思路和具体改革措施三部分。
现状
医疗体制的最大弊端已经很明确：在目前的体制下，医生和患者的利益存在严重的不一致，相互之间冲突明显，有时甚至完全相反，因此导致医生完全没有动力为患者提供高质量的医疗。
对医生来说，高质量的符合指南的医疗：采用标准方案、密切关注和评估病情、精心的照顾和治疗，都很花时间和精力，但是得到的回报却很低。
举例说明，我曾经写过一篇文章《如何用1万元完成胃肠道肿瘤患者的8周期标准化疗》，这完全可以做到。医生让患者花很低的价格完成抗肿瘤的高质量的治疗，尽力的诊治和照料患者。
结果是什么？医生做的再好，收入微薄甚至入不敷出。这种情况下，患者是绝对的受益人群，花费低，得到最好的治疗和更好的照顾。但这也依然不公平，努力工作的医生是又累又不赚钱，压力还大，长时间持续这种状态，可能连医生都不想当，整个体系也没有良性发展。
图源：摄图网
反之，医生给患者提供低质量医疗会怎么样？
部分医生想方设法的更改标准治疗，采用过度治疗或错误诊疗的方式，导致患者的花费直线上升甚至疗效下降，同时医保的财政负担也大幅度增加，医生的收入却出现大幅度的升高，同时由于医疗行业壁垒的存在，再劣质的医疗竟然很难得到有效的惩罚。于是类似的胡乱诊治蔚然成风，劣质的医疗大行其道，不少患病民众家庭苦不堪言，医保也入不敷出。这是绝对的不公平，违反医学基本道德的行为。
所以现行体制的后果：很大一部分医生会缺乏动力给予患者很高质量的医疗，反而是体制促使很多医生不断堕落，倾向于给患者越来越低劣的治疗。这些都导致了种种怪现状，医患矛盾也越来越尖锐。（从这方面来看，医生也是受害者，当终于职守，也就是治病治的越好越规范时，反而过得越穷困，胡乱诊治的医生却收入颇丰，初心好的医生心理也可能逐渐失衡。）
解决思路
目前迫切需要一个医疗改革，纠正原来的弊端，目标很明确：让每个医生有动力去收治更多的患者，并尽可能提供高质量的医疗，并同时获得应得的报酬。医疗改革的重心不是医生给多少患者提供了医疗服务，而是提供了多少高质量的医疗服务。
我认为以下是两个重点内容：
1.建立高质量医疗的评估体系（医学是科学，有标准，这不难做到）。
2.当高质量医疗的评估体系建立后，必须采用激励机制。国家应当使医生获得合理合法的收入，并且医疗水平的质量直接挂钩。也就是，鼓励医生多收治患者的同时给予高质量的医疗。
也就是，医生对患者的诊治行为应更透明化并纳入监管体系，可以通过各个评价指标把患者的诊疗区分为高质量医疗、合格医疗和不合格医疗，并采取相应的奖惩措施。
图源：摄图网
具体改革措施
设置高质量医疗的评估体系的重点，是专家讨论并针对性选取数个重要的评估指标。医生在重要的诊疗行为中，例如手术、化疗、放疗等，每完成一个高质量的评估指标，证实这是高质量的医疗，就可以得到应有的报酬，这才是对医生工作和医术的认可。
举例如下：
1.手术、化疗或放疗的知情同意，这个环节相当于制定和交代患者治疗方案，具有极高的重要性
目前真的对患者进行知情同意的水平太低了，很多患者和家属对病情云里雾里，甚至得到的信息就是错的。比如化疗的知情同意，其实相当需要水平，医生要交代患者的病情严重程度、化疗权威指南的标准方案和可替代方案、有效率多少、生存率改善多少、花费多少和可能出现的副反应。如果要做的比较好，光知情同意就需要30分钟至1小时，并且很考验医生的临床水平。但国内现状经常是这样，医生找到家属，简单说几句话：你应该化疗，副反应不算大。然后要求签字，签完字走人。患者和家属能记住用的药名就不错，更何谈理解，以后出问题时也更容易出现医患矛盾。
卫健委早就认识到这一点，三番五次的要求医生注重临床的知情同意，向患者和家属好好解释病情和重要治疗。但很多医生还是不改，为什么？因为要做好真的很麻烦，并且很花时间。
因此，这就可以设置为高质量医疗的重要评估指标。而医生就应该很好的完成知情同意，确保患者知情。只要医生完成高质量的知情同意，国家会予以相应的酬劳。
2. 对手术的质量进行评估
现有的体制，对一种肿瘤的相同术式，完成一台高质量的手术和一台差的手术，收费完全一样，这也不合理，甚至于医生做了一台差的手术后，有时因为患者恢复的不好，需要多用各种药物，反而收益更高。这就是内在的弊端，高质量的医疗反而收入更低，劣质的医疗反而获益。
在医学上，手术是否高质量，完全是可以用关键指标评价。比如手术是否切除干净、术后并发症的情况以及清扫淋巴结的干净程度。
举例：肠癌手术要求最低12个以上淋巴结，胃癌要求16个淋巴结以上。这完全可以将手术的质量进行分等级的评估，国家制定标准给予相应报酬。例如一台胃癌根治术，术后患者恢复良好，无肿瘤残留，淋巴结清扫到最低要求的2倍以上甚至更多，国家就拨给医生2000元报酬。如果做得差一点，但还可以，医生获取1000元。如果是没有切除干净，那就分文未得，当然这只是举例类似的激励的机制。这是医生做了一台漂亮手术应得的报酬。
3. 对化疗的质量进行评估
和手术类似。化疗是否高质量，也可以从是否符合指南标准、剂量的计算和减少副反应的方式判断。其实大多数化疗并不复杂，但鉴于低质量化疗实在是相当多，且重要性也非常高，也可以作为评估医疗质量的关键指标。
4.补充建议
可以考虑要求医生和患者签保证医疗服务质量的协议，就是医生承诺给予患者能力范围之内最高标准和符合指南的高质量医疗。这个协议书也时时刻刻提醒医生，你有责任给予患者高质量的医疗，而不是走歪门邪道。
需要注意的是，有时卫健委采取的措施是一味的要求医生奉献，多干活，增加医生工作量来满足临床患者的要求，但其实是可能引起众多医生的不满和抵制。
管控不良医疗行为光靠严厉打压其实并不足够。大禹治水，既要堵，又要疏。堵就是严格管理和禁止。疏就是给予医生主观能动性，让医生主动的给患者提供更好的高质量医疗并获取报酬，改善收入。
我坚信只有这样才能破除怪圈，否则如果好好诊治患者反而又累又无所得，大多数医生靠救死扶伤的信念能够支持一时，怎么能支持一辈子。医生不是圣人，道德素养可以整体比普通民众高一些，但不可能达到那么高，老婆孩子要不要养？房贷要不要还？有的医生拼命工作诊治病人，收入微薄，再累出一身病，请问惨不惨？
最后：请国家和卫健委考虑一下我并不成熟的建议，个人能力有限，大局观也欠缺，这已经是我尽自己所能想的最好的建议。再强调一次，只要医生不能通过提供高质量的医疗获得合理合法的收入，就永远没有动力，部分医生总会想从不良医疗行为获利，从而损伤患者的利益和生命。
（写完了，想法不成熟，抛砖引玉，希望更多的人可以关注这个问题，大家共同努力，使医疗行业朝更好的方向发展，毕竟医疗关系着每一个人。）
责编 敬敏 小脉
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