错换液体4年后，家属又来医院找到了我！原因竟是……
导读
患者女儿一听，马上气势汹汹赶到护士站，责问值班护士是怎么回事...
来源：医脉通
错换液体4年后，家属又找到了我……
2021年9月9日下午，笔者打开微信收到一条留言。一看，原来是一位患者家属发来的一条信息，说是要到医院来找我。
时间过得好快，要说与这位患者家属的缘分，还得从4年前我们科室发生的一起护理不良事件说起。
4年前那位患者住院时我还在担任护士长，而她是一位胰腺癌多发转移的患者。
记得是2017年8月的某一天，我们科室的一位实习生在更换液体时，错将邻床病人的一袋液体（肌苷注射液）给这位患者挂上了。好在刚挂上不久，实习生再次核对身份信息时就发现搞错了，于是立即将换错的液体换了下来，并及时向这位患者道了歉。
患者是一位通情达理、心地善良的老人，当时并没有追究实习生的责任，并表示会原谅实习生犯下的错误。
实习同学以为自己已妥妥解决了问题，心里暗自窃喜，又害怕被老师批评记过，因此就没有将事件原委告诉带教老师和护士长。
午饭时刻，患者女儿来医院给她送饭，患者就将上午实习生换错液体的事情告诉了女儿。
患者女儿一听，马上气势汹汹赶到护士站，责问值班护士是怎么回事？要护士给个说法。
值班护士丈二和尚摸不到头脑，不知道究竟发生了什么事，马上安慰患者家属，同时打电话汇报了给我。
后来我向实习同学、带教老师、患者及家属了解了事情发生的经过，向患者及家属道歉，并表示不会对患者造成大的影响，且告诉她们如果有问题就来找我。
至此，患者及家属才算放心。
后来，责任护士及我对患者也多了一份关注，只要是患者提出的合理要求都予以满足，直至患者在2018年2月去世。因此患者、家属与我们医生、护士也建立了良好的医患关系，从来不提过分的要求，也不再提及这起不良事件。
转眼4年过去了，我已经从护士长岗位退下来快2年了，而我与这位患者的女儿一直保持着联系，逢年过节我必定会收到她的祝福留言。
这不，就在2021年中秋佳节到来之际，患者女儿又特意到医院来拜访我，回忆曾经的点点滴滴，送上一份真诚的问候和心意。
交流：错换液体后该怎么办？
该起护理不良事件发生后，笔者将该事件的处理经过总结成文，用于提醒科室护士及护理同行们引起重视。大家有兴趣可以搜索相关文章了解详细经过：
俗话说，常在河边走哪有不湿鞋，身为医生护士谁都不能保证一辈子不出任何差错。问题的关键在于发生差错时，作为护士长的你是如何站在患者及家属的立场来处理问题，又是如何站在护士的立场来解决问题和改进护理质量。
下面是换错液体的6种情形及4种处理方法。部分处理方法及经验整理自网络，请大家结合各家医院的情形、患者及家属的特点，灵活运用，慎重选择。
第一种情形：护士发现+病人不知情+药物对病人无影响
处理方法：
1. 立即关闭输液调节器；
2. 更换正确的药液；
3. 报告护士长，告知病人事宜由护士长处理；
4. 上报不良事件。
第二种情形：护士发现+病人不知情+药物对病人有影响
处理方法：
1. 立即关闭输液调节器；
2. 更换输液器及正确的药液；
3. 报告主管医生，立即对症处理；
4. 报告护士长，告知病人事宜由护士长处理；
5. 上报不良事件。
第三种情形：护士发现+病人知情+药物对病人无影响
处理方法：
1. 立即关闭调节器；
2. 更换正确的药液；
3. 向病人简单解释，安抚患者情绪；
4. 报告护士长，告知病人事宜由护士长处理；
5. 报告医生，让医生知情；
6. 上报不良事件。
第四种情形：护士发现+病人知情+药物对病人有影响
处理方法：
1. 立即关闭调节器；
2. 更换输液器及正确的药液；
3. 向病人简单解释，安抚患者情绪；
4. 报告主管医生，立即对症处理；
5. 报告护士长，告知病人事宜由护士长处理；
6. 上报不良事件。
第五种情形：病人/家属发现+药物对病人无影响
按第三种情形处理。
第六种情形：病人/家属发现+药物对病人有影响
按第四种情形处理。
最后，笔者将多年护理工作经验所总结的换错液体以后的处理秘籍分享给大家，供大家参考：
1. 对病人无伤害原则；
2. 将伤害减到最低原则；
3. 第一时间报告护士长原则；
4. 知己知彼、再作决定原则；
5. 大事化小、小事化了原则；
6. 知错就改、不犯同样错误原则；
7. 根因分析、亡羊补牢原则。
责编 亦一 敬敏
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