到底要不要做皮试？患者输注头孢后休克，抢救后成植物人，索赔760万天价赔偿！丨医眼看法

导读

用药谨慎谨慎再谨慎，小心小心再小心，循规蹈矩，不能逾越。

来源：医脉通

作者：奔走的急诊老刘

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案件回顾

患者女性，51岁，因“肛门肿物脱出伴出血20余年，不能回纳2天”就诊于当地某三级综合医院，后被医方收入病房住院治疗，初步诊断为：嵌顿痔、高血压病。

入院后，医方对患者进行青霉素皮试，患者于11时05分输注头孢他啶后出现打喷嚏，医方立即停止输液。患者自诉双前臂不适，约30秒后出现言语不利，意识不清，呼之不应，触之颈动脉搏动微弱，呼吸微弱，双瞳孔无散大，对光反射存在。

医方立即给予患者心肺复苏，于11时45分血压升至80/60mmHg，心率110次/分，呼吸17次/分，血氧95%，但患者意识仍不清，医方考虑患者病情危重，随即转入EICU治疗。

在EICU治疗35天后，患者被转入普通病房继续治疗，诊断为过敏性休克、心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病、症状性癫痫、重症肺炎、急性肝损伤、急性肾损伤、继发性胰腺炎、低蛋白血症、电解质紊乱、高钠、高氯血症、反流性食管炎、嵌顿痔、高血压病。

患者住院一年余没有出院，家属认为医方错误的医疗行为给患者带来了无法挽回的损害后果，遂将医方诉至法院，要求医方赔偿各项费用760余万元。

患方指出，患者目前状况完全系医方的错误医疗事故所致，包括未按照规定做皮试，且对皮试结果完全没有尽到相应注意义务，即进行输液治疗导致患者因过敏而引发过敏性休克；在出现过敏性症状后医方却长时间没有医生进行救治，耽误病情；在患方要求复印病历时推卸责任，手写涂改病历。

在案件审理过程中，患者申请鉴定，鉴定内容包括：1.医方实施的诊疗行为有无过错；2.医方诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；3.医方是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；4.患者损伤残疾程度；5.患者的护理期、休息期、营养期；6.医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；7.双方封存的纸袋中的输液针头是否为插入患者体内的针头。

经高院摇号确定某司法鉴定所进行鉴定。随后，该司法鉴定所以鉴定要求超出该机构技术条件或者鉴定能力为由不予受理本案鉴定。之后，法院委托某司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该中心因案件疑难复杂，决定不予受理本案鉴定。

然后，患者申请撤回鉴定事项的第六项及第七项。法院委托第三家司法鉴定中心进行鉴定，该中心因发现患者对医方提交的病案材料的真实性不予认可，致使鉴定工作无法正常开展，终止本案鉴定。

患者、医方经协商由第四家鉴定中心进行鉴定。第四家鉴定中心以患者对病历材料中的部分内容存在异议，会影响鉴定意见的形成，故作出不予受理的决定。

最终，患方变更鉴定申请内容为：1.病历的真实性、完整以及是否存在瑕疵；2.医方的诊疗行为有无过错；3.医方的诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；4.医方是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；5.患者损伤残疾程度；6.患者的护理期、休息期、营养期。

医患双方协商确认第五家鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心出具函：1.鉴定申请的第一项内容超出该机构的业务范围，该中心是否对除第一项以外的委托事项继续进行鉴定；2.患者对病历材料有异议，该中心是否依据现有病历材料进行鉴定。

患者表示就其鉴定申请的第一项内容“病历的真实性、完整以及是否存在瑕疵”另行委托其他鉴定机构先行鉴定，后经法院提请高院进行询函，回复意见是没有机构可以对此申请进行鉴定。患方决定放弃第一项鉴定申请，同意以现有病历材料进行鉴定，患者与医方同意就其余鉴定内容继续由第五家鉴定中心进行鉴定。

最终，鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（以下简称鉴定意见书），分析说明载明：

一、对患者的诊疗经过及损害后果评估。

患者在肛肠外科输液过程中突发心跳、呼吸骤停，考虑：1.不除外为急性过敏性休克导致心跳呼吸骤停；2.不除外有突发心律失常，急性心源性休克导致心跳呼吸骤停；3.不除外肺栓塞的可能。患者在ICU入住35天后转入老年医学科，至今一直处于植物状态。

二、对医方诊疗行为的评价。

1.患者嵌顿痔，既往高血压病病史，否认药物过敏史。医方行青霉素试敏（-），给予静点头孢他啶3克，后患者出现病情变化，医方紧急行心肺复苏等抢救，临床诊断过敏性休克，抢救时间为11:05-11:45，考虑缺血缺氧性脑病，行气管切开接呼吸机辅助呼吸。患者既往无药物过敏史，头孢他啶使用说明书中并未规定，使用前需做皮肤过敏实验，该过敏性休克属偶发罕见的病例。医方使用本产品未见违规情况，患者5年前还曾经使用过头孢菌素类药物。

2.在呼吸心跳停止，血压测不出的情况下，医方对过敏性休克抢救是积极有效的，一般情况下，脑细胞死亡在4-5分钟后就不可逆转，产生缺氧缺血性脑病，与过敏性休克具有关联性。过敏性体质和自身疾病占主导作用，抢救至患者复苏共用40多分钟，应考虑医方存在缺陷。

3.目前临床确定诊断过敏性休克、急性呼吸衰竭、心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病、嵌顿痔、高血压病、症状性癫痫。其缺血缺氧性脑病、肝损伤、肾损伤、继发性胰腺炎、症状性癫痫等均与心肺复苏术后有一定的损伤病理基础和时间上的连续性。无法除外与过敏性休克抢救带来的后遗症，应认为医方存在不足。

4.病历资料中可见医疗机构的手术治疗知情同意书及术前麻醉签字术，尽到了说明义务、取得患者近亲属书面同意的义务。

综上所述，医方在诊疗过程中存在缺陷与不足，已构成医疗过错，其过错与损害后果之间存在一定的因果关系，医疗机构尽到了说明义务、取得患者近亲属书面同意的义务。

三、因果关系及过错程度的评价。

患方的基础疾病发生发展占主导作用，结合医方的过错情况及医方静滴前有青霉素试敏（-），应认为医方的过错责任为同等责任。依据《人体损伤致残程度分级》之规定，患者心肺复苏术后遗有缺血缺氧性脑病、持续植物生存状态，构成一级伤残。

鉴定意见书作出后，患者、医方均对鉴定意见书不予认可，医方对鉴定意见书所认定的过错，因果关系及责任不予认可，主张鉴定意见书仅以抢救用时40分钟认定过错并认定同等责任，完全不具有科学性，没有任何依据。

医方认为，因自身体质因素在使用药品后出现过敏性休克，医院全力抢救后出现目前植物人状态，医方感到遗憾。但过敏性休克是因自身体质因素导致，并非医方过错所致。发生过敏性休克，救治的成功率本就很低，因为医方的及时抢救，患者才存活至今。

这种情况的发生并不是双方的过错导致，任何一方都没有过错。所以，医疗机构不应为这种由于个人体质原因导致的药物不良反应后果承担侵权责任。这属于在现医疗技术条件下可以预见但难以避免的事情。

最终，法院采纳了鉴定意见，判决医方承担50%赔偿责任，共赔偿患方各项费用73.5万余元，并承担全部鉴定费22060元，案件受理费65923元，由医方负担11147元。

头孢类抗生素到底需不需要进行皮肤过敏试验？

头孢类抗生素，到底需不需要做皮试？这一话题一直以来都存在争议。不同的医院，甚至不同的科室都可能采取不同的处理方式，比如有的医院做，有的医院不做；同一医院有的科室做，有的科室不做；有的是所有头孢都做，有的是某些头孢需要做；同样一种头孢，不同医院皮试液的配置方法也不尽相同。

对于这一问题，有很多文献可以参考，比如中华人民共和国药典委员会编写的《临床用药须知》（2005年版）、卫生部2004年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》、广东省药学会2008年发布的《头孢类抗菌药物皮肤过敏试验专家共识》、浙江质控2018年发布的《浙江省头孢菌素类抗生素皮肤过敏试验指导意见》都没有要求头孢类抗菌药物必须常规做皮肤过敏试验。

2021年4月16日，国家卫生健康委办公厅发布了《β-内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）》，针对临床上对药物过敏反应机制、皮试意义的认识误区，许多医务人员在临床实践中过于依赖皮试，过敏史甄别欠细致、皮试适应证偏宽泛、皮试操作不规范、结果判读不正确等现象，给出了指导意见。意见指出：

1. 不推荐在使用头孢菌素前常规进行皮试，仅以下情况需要皮试：

①既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型（速发型）过敏史患者。此类患者如临床确有必要使用头孢菌素，并具有专业人员、急救条件，在获得患者知情同意后，选用与过敏药物侧链不同的头孢菌素进行皮试，其结果具有一定的参考价值；

②药品说明书中规定需进行皮试的。应当向药品提供者进一步了解药品引发过敏反应的机理，皮试的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，并要求提供相应皮试试剂。

2. 有过敏性疾病病史，如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、特应性皮炎、食物过敏和其他药物（非 β 内酰胺类抗菌药物）过敏，发生头孢菌素过敏的几率并不高于普通人群，应用头孢菌素前也无需常规进行皮试。

3.用药前是否需要进行皮试，由医师基于适应证判定。需进行皮试者，应由医师开具皮试医嘱后进行。

4. 头孢菌素皮试不引发皮肤非特异性刺激反应的推荐浓度为 2 mg/ml。若确需进行皮试，需将拟使用的头孢菌素加生理盐水稀释至 2 mg/ml 浓度配制成皮试液。

5.皮试有诱发严重过敏反应甚至过敏性休克的可能，皮试区应常规备有相关抢救设备及药品，且相关人员应接受过严重过敏反应抢救的正规培训。

简单来说，首先，要遵循“说明书至上”的原则，要严格根据说明书上要求选择适用人群，要求做皮试的药必须按照要求进行皮试；其次，如药品说明书上未明确规定，则由医生评估确定是否进行皮试；最后头孢皮试要用原液稀释成皮试液，不能用青霉素皮试替代。

虽然没有出现在最新的指导原则中，2008年发布的《头孢类抗菌药物皮肤过敏试验专家共识》中有几句话还是想要提一下：

1. 如药品说明书上未明确规定，需临床根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试验。（老刘点评：患者都告知有过敏风险的可能，就尽量避免使用易过敏的药物，降低风险、保护自己。）

2. 如果患者对青霉素类严重过敏，应禁用头孢类抗菌药物。（老刘点评：虽说青霉素过敏的患者头孢类药物不一定过敏，但是患者不那么认为，还需谨慎。）

3. 头孢类抗菌药物的产品质量与临床上发生的过敏反应有相关性。（老刘点评：不同厂家、不同批号的同种药物可能因为质量不同而结局不同，患者不一定对药物过敏，还可能对杂质过敏。）

4. 临床使用头孢类抗菌药物，必须仔细询问病人药物过敏史，不管是否进行皮肤过敏试验，或皮肤过敏试验阴性，在首次使用后的0.5-1小时内应严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。（老刘点评：输液期间哪怕有一丁点儿风吹草动，都要警惕过敏反应。不要一激动就拔针，保留静脉通路很重要，更换输液器，接生理盐水，一旦考虑有过敏可能就立即给药。切不可等到过敏反应剧烈后乱作一团。另外，日常演练要跟上，医护配合要紧密，特别是护士第一时间观察和处理至关重要。）

过敏反应是难以预测的，过敏反应的发生不是医务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施，医院则要面临一定的法律风险。

这一类案件简直太多了，几乎没有医院可以全身而退。也许对于鉴定专家来说，过敏反应不能致死，只要抢救及时、方法得当，都应该复苏成功。

因此，只要是患者死亡或残疾，一定是抢救不够及时、方法不够得当，复苏未能有效。所以，此类案件医方赔偿的金额都不会太少。

此类案件，鉴定专家在审查医方过错时主要评价内容包括抗生素使用是否具有适应证，是否存在药物应用禁忌证，既往病史采集是否到位（包括药物过敏史、用药史、过敏性疾病、可能导致药物过敏或皮试假阴性的情况等），是否遵循药物说明书或其他规定进行皮试，用药期间是否密切观察（病历记录中出现症状至发现症状时间），处理是否及时（病历记录中发现症状至实施抢救措施时间），抢救措施是否正确（对照病历记录中患者病情描述和相关诊疗指南），后续治疗是否到位（整体评价后续治疗过程对并发症的处理情况），病情告知是否充分，特殊检查、特殊治疗是否知情同意（书面体现，有签字）等。

（本案鉴定意见写得太烂，理由叙述不充分，各位脉友不必深究，没有琢磨的价值。其实鉴定机构水平也是参差不齐，前面四家鉴定中心中有两家做医疗过错鉴定比较权威的，鉴定分析一般有理有据，逻辑性和专业性都强，可惜没接案。）

如何规避风险？用药谨慎谨慎再谨慎，小心小心再小心，循规蹈矩，不能逾越。抢救有流程，日常有演练；仪器药物常备，医护配合默契；一旦发生过敏，行动要迅速，抢救要积极，告知要充分，记录要及时。但即使如此，有时候也只能尽人事，听天命，谁敢保证最正确的抢救就一定100%成功呢？

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于北京法院审判信息网。

责编 敬敏

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