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男子换肝引发精神病后跳楼身亡,家属索赔43万,医院冤吗?

医脉通 2022-09-21

The following article is from 听李医生说 Author 李鸿政




导读

太难了!


来源:“听李医生说”微信公众号

作者:李鸿政


我历来对热点新闻不感兴趣,但这个事情的确是很蹊跷,而且也是跟咱们的健康、医学息息相关,所以我还是花了时间去了解事情的始末。

图源:网页截图

事情大概是这样的:

病人6年前查出原发性肝癌,多次手术后肝癌再次复发,换肝成为最后希望。等到匹配肝源后,他入住上海某医院,接受换肝手术。谁知两天后,病人转入隔离室,出现明显的“被迫害”、“恐惧”等精神障碍症状。

当晚他自行拔除身上的管子,经病房窗口坠楼身亡。

事后,病人家属认为,医院存在误判患者术后早期精神障碍程度,存在监护措施和持续时间不当,治疗措施不力等医疗过错,要求赔偿43万余元

法院审理后认为,手术知情同意书已告知术后可能出现谵妄、抑郁、焦虑等精神系统并发症,家属已同意签字。且术后跳楼属不可抗、无法预判的情况,与医方诊治无因果关系。与此同时,医院在医疗活动中出现陪护人员数量不足的欠缺,继而引发医疗纠纷,最终法院判决医院补偿2万元,并支付鉴定费3500元。


一、病人为什么会跳楼?

这是很多读者都想知道的答案。事实上,在医院进一步公布结论之前,我们没有人能准确知道为什么病人会在换肝术后第二天晚上跳楼身亡。

但有几种可能性:

第一:术后谵妄,这个可能性最高。之前有个病人,年纪偏大,做了个普通的手术,手术不到1小时就顺利结束了,回到病房第一天一切还好,第二天开始打瞌睡,第三天竟然说胡话了,脾气还变得很暴躁,甚至家里人都不认识了,简直像个“精神病”。后来经过分析,属于术后谵妄。

所谓的谵妄,就是指神智混乱、行为异常,经常会有说胡话、做糊涂事的表现,其实也属于意识障碍的一种。患者会有认知功能障碍、注意力障碍、睡眠周期障碍,甚至有情绪失控,表现为恐惧、妄想、焦虑、抑郁、淡漠、躁动、欣快等等。

据文献报道,肝移植术后继发谵妄算是比较常见的并发症了。国外报道肝移植术后谵妄发病率为10.0%-47.0%之间。


而在我国某个医院的肝移植科的数据是这样的:他们选取了自2018年8月到2019年5月总共9个月时间内的所有肝移植患者做研究,总共有159名肝移植手术患者,术后有42名发生了谵妄,发生率高达26.4%。

也有一些研究表明肝移植术后出现精神障碍的概率比较小。


术后为什么会发生谵妄?跟手术本身的创伤、使用各种麻醉镇静药物、术中可能发生的血压、血氧、电解质异常等等,甚至手术对病人本身的心理影响都会可能导致术后谵妄的发生。

尤其需要指出的是,手术前后使用的某些镇静药物可能会诱发谵妄,比如阿片类药物、苯二氮卓类镇静药(地西泮注射液等)、抗胆碱类药物都会增加谵妄的发生率。在我们ICU,比较常提及的会诱发病人谵妄的药物就是苯二氮卓类镇静药(比如地西泮注射液),而如果患者发生了谵妄,我们更加切忌不能使用苯二氮卓类镇静药来处理,否则只会火上加油、雪上加霜。

本案例中,肝移植后的患者2天后出现被害妄想,很恐惧,这就有可能是出现了术后谵妄,患者的表现有轻有重,轻微的可能就说说胡话,顶多打打人,严重的就真有可能爬起来跳窗,因为他神志不清了,觉得有人要迫害他,他必须得起床逃命。有人说肝移植这么大的手术,手术2天伤口应该很痛,站不起来,怎么跳窗呢?

事实上,处于严重谵妄状态的患者应该是可以忽略或者克服躯体上的疼痛的,谵妄的患者流血了可能也不知道痛,他们太亢奋、焦虑、兴奋了。尤其是医生可能用了镇痛药,起床活动不成问题。即便是普通患者做了手术,医生也会要求尽早下床活动,有些是当天下床,有些是第二天下床,这说明病人是完全可能下床活动的。

所以,患者发生了术后谵妄,以致跳楼身亡,这点可以解释。这也告诉我们普通读者,如果我们的亲人做了手术,术后一定要照顾好,因为术后1-6天内都可能发生类似情况,虽然概率不高,但是有可能,还是值得我们好好看护照料患者的。如果患者有焦虑、兴奋、亢奋的苗头,一定要警报给医生,医生也要充分认识到情况可能带来的后果,及时干预,以免发生意外。

当然,大多数的术后谵妄可能仅仅是说说糊涂话,不至于跳楼,但有这个风险在,就要做好防范措施。

上述是第一种可能性。

第二:肝性脑病患者本身就有肝癌,而且病史6年,经过多次治疗仍复发,肝功能可能也不好,术前存在肝硬化、肝功能不全的可能性比较高,这种状况下,肝移植术后可能会导致肝功能进一步衰竭,继而发生肝性脑病,这也是有可能的。上述研究中,102名肝移植术后并发症的患者中有一例是肝性脑病,说明这可能性是存在的。

我们大家更加了解的是,一个肝癌患者,术前如果肝功能不好,那么术前都很有可能发生肝性脑病的。做了肝移植手术后,换了一个全新的肝脏,还能发生肝性脑病么?能的,但概率很小。

所谓的肝性脑病,指的就是因为肝功能衰竭,导致肝脏无法代谢血氨等一系列物质,最终这些物质上脑,影响了中枢系统,出现精神混乱的表现,称之为肝性脑病。



二、 如何管理术后出现精神障碍的患者?

这个不是今天咱们讨论的重点。但大体是这样的:术前跟患者充分沟通,取得患者理解,排解内心对手术的恐惧。术前尽量控制好患者的躯体疾病状态,术中尽量确保各项指标符合要求,按流程使用各种麻醉镇静镇痛药物;术后给予适当的镇痛药物处理,以及医护人员、家属陪同等等尽量留意患者的情绪变化,充分抚慰。

但即便如此,还是难免会有术后精神障碍发生的,毕竟有些发生是跟手术创伤、使用了各种麻醉药物有关,并不是三言两语说避免就能避免的,最关键的是要及早发现患者的异常,一旦有精神异常(不管是术后谵妄、还是肝性脑病、或者是脑血管疾病等),比如话多话痨、不说话、淡漠、焦虑、恐惧等等,都要及时汇报医务人员,医生评估后也要充分重视,合理使用相关药物治疗。

对于有谵妄的病人,除了必须的药物(比如氟哌啶醇,切忌使用苯二氮卓类镇静药)控制外,适当的束缚也是必要的。同时家属、护工、护理人员要充分配合,最好是能够24小时看护患者。但这个似乎实行起来有难度,比如,护工总有上厕所的时候,拿外卖的时候,出去办点什么急事的时候,等等,总有漏看患者的时候,但恰恰这就是风险所在。

如果一个术后患者被医生评估为谵妄了,一定要充分做到24小时看护了,如果看护人员有事外出,一定要通知其他人代为看护。否则,一旦出事可能就悔之晚矣。


三、家属要求医院赔偿43万,医院最终补偿2万,合理么?

事后,病人家属认为,医院存在误判患者术后早期精神障碍程度,存在监护措施和持续时间不当,治疗措施不力等医疗过错,要求赔偿43万余元。

法院审理后认为,手术知情同意书已告知术后可能出现谵妄、抑郁、焦虑等精神系统并发症,家属已同意签字。且术后跳楼属不可抗、无法预判的情况,与医方诊治无因果关系。与此同时,医院在医疗活动中出现陪护人员数量不足的欠缺,继而引发医疗纠纷,最终法院判决医院补偿2万元,并支付鉴定费3500元。

这个补偿是否合理,我想我是没有能力去评估的。但可以从医生的角度来看看这个问题。术前患者签署了手术同意书,同意书也明确写了术后可能发生的问题,理论上来讲,医护人员不需要为患者发生的精神障碍负责了,但患者却因为精神障碍而跳楼身亡,这怎么算呢?有人说,医院应该做好所有防护措施,杜绝患者跳楼这样的事情发生。

事实上这是很难的,现阶段很多医院的病房窗户都是只能开1/3,小孩子都钻不出去,这就是为了防止精神压力过大的患者自寻短见。但即便是这样,你也很难真正杜绝一个一心求死、或者决意“逃脱密室”的精神障碍患者的疯狂举动,即便你窗户装了防盗网,他没办法跳楼,他也可能会从厕所的通风窗户那边出去,那里不会有防盗网,他只需加一张凳子或者踮踮脚也能翻出去,然后悲剧就造成了。

甚至患者没有跳楼,而是改成摔破镜子、割动脉自杀的形式来了解生命。医护人员是没有办法完全杜绝这样的悲剧发生的。但医护人员就没有能改进的地方么?也不是。既然发现了患者有被迫害、恐惧等精神障碍表现,就一定要打起120分精神对付,看护人员寸步不离(这个能做到么?很难,毕竟他不是犯人)、酌情使用药物控制,及时评估效果,如果效果不佳还得再想办法增加药物剂量或者种类等,总之就是极力避免悲剧的发生。

但在悲剧没发生之前,没有人能想到患者会跳楼。总之一声叹息,事后诸葛亮不算本事,关键是这件事能给我们有多大的启示,以后如何杜绝类似事件发生。

最后,如果每一次这样的悲剧发生,都需要医院医护人员承担赔偿,那似乎也是不合理的。但病人的确是在医院出了事故,如果没有任何的赔偿,家属是花了钱又丢了命,肯定心有不甘。

太难了。世上的事情本身就不是都能完美解决,大家多数都是站在各自的立场来看问题处理问题,要真正做的充分客观地仲裁,太难,唯有靠法律法规、条例条规,大家依法依规仲裁,才是最合适的。


责编 亦一



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