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男子换肝引发精神病后跳楼身亡,家属索赔43万,医院冤吗?
The following article is from 听李医生说 Author 李鸿政
导读
太难了!
来源:“听李医生说”微信公众号
事情大概是这样的:
病人6年前查出原发性肝癌,多次手术后肝癌再次复发,换肝成为最后希望。等到匹配肝源后,他入住上海某医院,接受换肝手术。谁知两天后,病人转入隔离室,出现明显的“被迫害”、“恐惧”等精神障碍症状。
当晚他自行拔除身上的管子,经病房窗口坠楼身亡。
事后,病人家属认为,医院存在误判患者术后早期精神障碍程度,存在监护措施和持续时间不当,治疗措施不力等医疗过错,要求赔偿43万余元。
法院审理后认为,手术知情同意书已告知术后可能出现谵妄、抑郁、焦虑等精神系统并发症,家属已同意签字。且术后跳楼属不可抗、无法预判的情况,与医方诊治无因果关系。与此同时,医院在医疗活动中出现陪护人员数量不足的欠缺,继而引发医疗纠纷,最终法院判决医院补偿2万元,并支付鉴定费3500元。
一、病人为什么会跳楼?
但有几种可能性:
所谓的谵妄,就是指神智混乱、行为异常,经常会有说胡话、做糊涂事的表现,其实也属于意识障碍的一种。患者会有认知功能障碍、注意力障碍、睡眠周期障碍,甚至有情绪失控,表现为恐惧、妄想、焦虑、抑郁、淡漠、躁动、欣快等等。
据文献报道,肝移植术后继发谵妄算是比较常见的并发症了。国外报道肝移植术后谵妄发病率为10.0%-47.0%之间。
也有一些研究表明肝移植术后出现精神障碍的概率比较小。
尤其需要指出的是,手术前后使用的某些镇静药物可能会诱发谵妄,比如阿片类药物、苯二氮卓类镇静药(地西泮注射液等)、抗胆碱类药物都会增加谵妄的发生率。在我们ICU,比较常提及的会诱发病人谵妄的药物就是苯二氮卓类镇静药(比如地西泮注射液),而如果患者发生了谵妄,我们更加切忌不能使用苯二氮卓类镇静药来处理,否则只会火上加油、雪上加霜。
本案例中,肝移植后的患者2天后出现被害妄想,很恐惧,这就有可能是出现了术后谵妄,患者的表现有轻有重,轻微的可能就说说胡话,顶多打打人,严重的就真有可能爬起来跳窗,因为他神志不清了,觉得有人要迫害他,他必须得起床逃命。有人说肝移植这么大的手术,手术2天伤口应该很痛,站不起来,怎么跳窗呢?
事实上,处于严重谵妄状态的患者应该是可以忽略或者克服躯体上的疼痛的,谵妄的患者流血了可能也不知道痛,他们太亢奋、焦虑、兴奋了。尤其是医生可能用了镇痛药,起床活动不成问题。即便是普通患者做了手术,医生也会要求尽早下床活动,有些是当天下床,有些是第二天下床,这说明病人是完全可能下床活动的。
所以,患者发生了术后谵妄,以致跳楼身亡,这点可以解释。这也告诉我们普通读者,如果我们的亲人做了手术,术后一定要照顾好,因为术后1-6天内都可能发生类似情况,虽然概率不高,但是有可能,还是值得我们好好看护照料患者的。如果患者有焦虑、兴奋、亢奋的苗头,一定要警报给医生,医生也要充分认识到情况可能带来的后果,及时干预,以免发生意外。
当然,大多数的术后谵妄可能仅仅是说说糊涂话,不至于跳楼,但有这个风险在,就要做好防范措施。
上述是第一种可能性。
我们大家更加了解的是,一个肝癌患者,术前如果肝功能不好,那么术前都很有可能发生肝性脑病的。做了肝移植手术后,换了一个全新的肝脏,还能发生肝性脑病么?能的,但概率很小。
所谓的肝性脑病,指的就是因为肝功能衰竭,导致肝脏无法代谢血氨等一系列物质,最终这些物质上脑,影响了中枢系统,出现精神混乱的表现,称之为肝性脑病。
二、 如何管理术后出现精神障碍的患者?
这个不是今天咱们讨论的重点。但大体是这样的:术前跟患者充分沟通,取得患者理解,排解内心对手术的恐惧。术前尽量控制好患者的躯体疾病状态,术中尽量确保各项指标符合要求,按流程使用各种麻醉镇静镇痛药物;术后给予适当的镇痛药物处理,以及医护人员、家属陪同等等尽量留意患者的情绪变化,充分抚慰。
但即便如此,还是难免会有术后精神障碍发生的,毕竟有些发生是跟手术创伤、使用了各种麻醉药物有关,并不是三言两语说避免就能避免的,最关键的是要及早发现患者的异常,一旦有精神异常(不管是术后谵妄、还是肝性脑病、或者是脑血管疾病等),比如话多话痨、不说话、淡漠、焦虑、恐惧等等,都要及时汇报医务人员,医生评估后也要充分重视,合理使用相关药物治疗。
对于有谵妄的病人,除了必须的药物(比如氟哌啶醇,切忌使用苯二氮卓类镇静药)控制外,适当的束缚也是必要的。同时家属、护工、护理人员要充分配合,最好是能够24小时看护患者。但这个似乎实行起来有难度,比如,护工总有上厕所的时候,拿外卖的时候,出去办点什么急事的时候,等等,总有漏看患者的时候,但恰恰这就是风险所在。
如果一个术后患者被医生评估为谵妄了,一定要充分做到24小时看护了,如果看护人员有事外出,一定要通知其他人代为看护。否则,一旦出事可能就悔之晚矣。
三、家属要求医院赔偿43万,医院最终补偿2万,合理么?
事后,病人家属认为,医院存在误判患者术后早期精神障碍程度,存在监护措施和持续时间不当,治疗措施不力等医疗过错,要求赔偿43万余元。
法院审理后认为,手术知情同意书已告知术后可能出现谵妄、抑郁、焦虑等精神系统并发症,家属已同意签字。且术后跳楼属不可抗、无法预判的情况,与医方诊治无因果关系。与此同时,医院在医疗活动中出现陪护人员数量不足的欠缺,继而引发医疗纠纷,最终法院判决医院补偿2万元,并支付鉴定费3500元。
这个补偿是否合理,我想我是没有能力去评估的。但可以从医生的角度来看看这个问题。术前患者签署了手术同意书,同意书也明确写了术后可能发生的问题,理论上来讲,医护人员不需要为患者发生的精神障碍负责了,但患者却因为精神障碍而跳楼身亡,这怎么算呢?有人说,医院应该做好所有防护措施,杜绝患者跳楼这样的事情发生。
甚至患者没有跳楼,而是改成摔破镜子、割动脉自杀的形式来了解生命。医护人员是没有办法完全杜绝这样的悲剧发生的。但医护人员就没有能改进的地方么?也不是。既然发现了患者有被迫害、恐惧等精神障碍表现,就一定要打起120分精神对付,看护人员寸步不离(这个能做到么?很难,毕竟他不是犯人)、酌情使用药物控制,及时评估效果,如果效果不佳还得再想办法增加药物剂量或者种类等,总之就是极力避免悲剧的发生。
但在悲剧没发生之前,没有人能想到患者会跳楼。总之一声叹息,事后诸葛亮不算本事,关键是这件事能给我们有多大的启示,以后如何杜绝类似事件发生。
最后,如果每一次这样的悲剧发生,都需要医院医护人员承担赔偿,那似乎也是不合理的。但病人的确是在医院出了事故,如果没有任何的赔偿,家属是花了钱又丢了命,肯定心有不甘。
责编 亦一
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