20岁大学生肚子疼，医生却迟迟查不出原因，最后决定将“诊断权”交给女孩丨医起推理吧
导读
看来疾病的根源就是……
「医起推理吧」之第 2 弹
01
王乂今天面对的患者是一位女学生，我们姑且叫她小张吧。
小张年芳20，风华正茂，来自于千里之外的繁华城市，就读于本地市郊的职业学校。
原本就有些叛逆的小张，自此成为了出笼之鸟，脱离了束缚，陷入了红尘。
2天前，小张的潇洒生活突然被打破，她出现了上腹部阵发性胀痛，进食后加重，严重时还伴有恶心、呕吐。小张首先想到的是，最近自己饮食过“嗨”，小龙虾、大排档、冰激凌、麻辣烫……只要自己清淡饮食几天，再去校医院买点药吃就好了。
果然，校医院的医生给出了诊断——急性胃炎，然后不但开具了相应药物，还给出了“你们这些年轻人就是吃饭不注意”的逆耳忠言。
但是，这些并没让小张病情好转。今天早上起床后，小张上腹痛症状突然加重、持续不缓解，仍有恶心、呕吐，于是小张在男朋友的搀扶下来到了医院就诊。
由咱们的主人公王乂医生接诊。
02
王乂询问了小张病史，并进行了查体：体温36.3次/分，脉搏102次/分，血压116/82mmHg、双侧对称，心肺查体未见明显异常，腹部平坦，腹肌略紧张，上腹部压痛明显，并有反跳痛，麦氏点无压痛，未触及明显包块，墨菲征阴性，肠鸣音正常。
考虑到小张最近饮食确实非常不注意，王乂也考虑她患消化系统疾病的可能性比较大。
王乂对学生这种无收入者一向仁慈，他决定先从便宜的检查入手：血常规、淀粉酶、心电图，三项结果均显示正常。
面对这些检查结果，王乂陷入了沉思，他联想到很多疾病，在心里一一排查着：
1.急性胃肠炎、消化性溃疡可有上腹部压痛，但很少有反跳痛；2.若是溃疡穿孔，可以有反跳痛，但腹痛部位广泛，且有板状腹；3.胆囊炎、胆结石症状多位于右上腹，但是患者墨菲征阴性；4.急性胰腺炎可有剧烈上腹部痛，但反跳痛不甚明显，而且患者淀粉酶阴性；5.肠梗阻有腹部压痛、反跳痛，但是患者没有肠鸣音亢进、停止排气排便；6.急性阑尾炎早期可以表现为上腹痛，患者发病已经2天，血常规没有白细胞升高；7.腹腔脏器破裂，病史可排除外力作用，自发性破裂缺乏依据，异位妊娠是个大胆的猜测；8.心源性疾病，比如川崎病导致心肌梗死、主动脉夹层，心电图结果不支持心梗，双侧血压对称……
（医生朋友们，截止到目前来看，您觉得是哪种诊断呢？别着急，答案将会在下一段揭晓！）
03
王乂决定给小张安排腹部CT。
但他又想到自己在10多年前上医学院校时，一个月生活费不到500元，还不够现在一项CT平扫的价格。所以王乂告诉小张，虽然CT检查比较贵，但是非常有必要。
王乂还在想着，现在大学生的生活费能有多少呢？
还没等小张开口，她的男朋友立即答应了：“大夫，该查就查，我得先救她。”
“呦，还挺会说。”王乂说道。再看这个男孩，比自己高出半个头，面容俊俏，加上刚才的言行，果然是一枚“高富帅”，怪不得王乂当年在学校一直单身。
事不宜迟，立即安排检查。
很快，王乂就接到了CT室的“危急值报告”——门静脉及肠系膜上静脉栓塞可能性大，建议增强扫描。
什么？！王乂大感意外。
年纪轻轻竟然有静脉栓塞？王乂不敢怠慢，立即安排皮下注射低分子肝素抗凝，安排强化CT检查，并要求小张立即电话联系好父母与班主任，请他们立即到场。
男孩打断王乂，仔细看了一下王乂的胸牌，说道：“王……王叉大夫是吧？我觉得没必要惊动父母和老师了，这个检查费也没多少钱，我能出得起。”
“谁给你的自信啊，不认识的字也敢张口就念！”王乂在心里嘀咕道，然后言辞坚定地说：“请叫我‘王大夫’，这不是钱的问题，是病情需要，是责任问题，必须立刻联系。”
在王乂凌厉的言辞下，男孩也害怕了起来，再看了一眼小张正在忍受着腹痛的折磨，于是二人终于下定决心打电话。
小张父母在外地，无法及时到场；但班主任了解事态的严重性后，急忙来到了医院。
在班主任的陪同下，强化CT完成，结果却超乎想象：门静脉主干及分支、肠系膜上静脉及部分属支、部分脾静脉血栓，右下腹部部分肠壁水肿增厚、盆腔少许积液。
腹痛的原因已经明确，门静脉血栓、肠系膜上静脉血栓、脾静脉血栓。那么静脉血栓的原因又是什么呢？
04
年轻女性，多发静脉血栓，这很不寻常，一定有什么特殊原因。
王乂决定从静脉血栓栓塞的强危险因素和弱危险因素入手，用排除法筛一遍。
强危险因素有活动性肿瘤、抗磷脂综合征、剖宫产、肝素诱导性血小板减少症、因急性疾病住院、重大创伤或骨折、长期制动（卧床大于3天）、手术时间大于30分钟。
弱危险因素有慢性感染性疾病、肥胖、静脉血栓栓塞家族史、起搏器植入、短暂制动（小于5小时）、感染、小型创伤或骨折、使用雌激素治疗、孕期或产褥期、手术时间小于30分钟、中心静脉置管等。
活动性肿瘤、剖宫产等因素可以很快排除，最可能存在的危险因素就是“抗磷脂综合征”，但是经过免疫学检查，该疾病诊断依据不足。
王乂又仔细看了一遍这些危险因素，发现了一个可能存在的突破口：使用雌激素治疗。
他心想着得找一个合适的时间，再询问一遍药物服用史啊。
05
经过禁食、补液、抗凝、抗炎等治疗后，小张的腹痛症状已经好转，王乂决定单独找小张聊一聊。
他先说明了利害关系，只有找到疾病原因，才能有效预防疾病再次发作。小张表示同意。
王乂说：“我们通过检查，排除了很多原因，但‘药物服用史’这种因素是我们检查不出来的，得你自己告诉我们才行。也就是说，我想知道你最近有没有长期服用什么药物。”
小张却慌忙否认：“没有没有……”
见此现状，王乂心里大概明白了，他决定再赌一把：“你还想对医生刻意隐瞒什么吗？你觉得现在有什么比你的健康还重要？这已经是明确诊断最后的机会了！”
小张蓦地脸红，终于说出了一个药品的商品名。
王乂第一次听说这个药名，用手机一搜：通用名为“屈螺酮炔雌醇片”，有炔雌醇和屈螺酮两种成分，属于雌激素和孕激素。
后来才得知，小张服用此药已经半年，她说：“我一直月经不调，听说这个药管用，我才用的。”
看来疾病的根源就是雌激素。
王乂不喜欢说教，更不喜欢八卦，他无奈地说了句：“我相信你，看来咱们需要换一种治疗方式了。”
参考文献：
[1] 徐菲亚, 翟振国. 静脉血栓栓塞领域年度进展2021[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(06)：588-592.
封面图来源｜视觉中国
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