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面瘫患者术后出血致残，家属索赔308万！巨额赔偿之下，这份鉴定意见值得医生看10遍丨医眼看法
导读
医生应该怎么做？
本期案件鉴定专家对诊疗过程分析的比较细致，小伙伴们耐心看完，总能有所获益。
案件回顾
患者，女性，60岁，主因“左侧颜面部间断抽搐8年”入住某三甲医院，入院血压198/119mmH，初步诊断：面肌痉挛（左侧）、高血压病、原发性甲状腺功能减退症。医方完善检查后拟行手术治疗，术前访视血压93/56mmHg，医方在全麻下行面神经减压术。术后24小时后，患者出现头痛，颜面部麻木，血压168/95mmHg，轻度嗜睡，反应迟钝，右侧肢瘫。复测血压162/90mmHg，急查头颅CT提示左侧桥脑小脑角区血肿，急诊行颅内血肿消除术。颅内血肿清除术后20小时，复查CT提示颅内出血增多，意识障碍、肢体瘫痪无改善。医方再次急诊行脑内血肿清除术。两次血肿清除术后，患者在医方继续住院治疗约1个月，仍旧神志不清，呼之不应，后转至外院康复治疗。经过数月康复治疗，患者仍存在右侧中枢性面瘫，四肢肢体运动障碍等。患方认为，医方在为其进行诊疗过程中，违反诊疗规范，导致患者目前的损害后果，给患方造成了极大的精神损失和物质损失。后诉至法院，要求赔偿各项损失308万余元，并承担鉴定费和诉讼费4.2万余元。
法院委托鉴定机构对本案进行鉴定，最终出具《司法鉴定意见书》，综合分析评估如下：
关于诊疗行为评价——
1.关于治疗方案选择
《神经病学》第9版教科书指出，面肌痉挛病因尚不明确，常由异常动静脉、罕见基底动脉瘤、听神经瘤等所致，近年国内外报道大多数面肌痉挛有错行血管压迫面神经根，行显微外科手术减压后可获治愈。治疗上，教科书指出，目前治疗面肌痉挛的首选方法为肉毒素A（BTX-A）局部注射，安全有效，简便易行，对于大部分患者都有良好的治疗效果。其他药物治疗包括镇静类、抗癫痫药物等对于某些面肌痉挛有效。对于BTX-A注射治疗效果不佳者，如血管压迫所致面肌痉挛可采用面神经微血管减压术等手术治疗。病历记载，患者病史8年，当地保守治疗疗效不佳，但具体保守治疗措施不详，病历亦不能体现医院术前就作为首选的BTX-A注射治疗等替代治疗方案向患者告知，故医院存在替代治疗方案告知不全面的过错。
2.围术期血压管理
患者入院血压明显升高，其收缩压及舒张压水平均反映其属于高危及以上风险水平。患者入院后，医院给予硝苯地平缓释片降压治疗，至22日下午血压水平下降至正常水平，但患者手术当日（24日）上午再次升高至182/92mmHg。《围术期高血压患者管理专家共识（2020版）》指出，对于≥60岁患者血压控制目标应SBP（收缩压）<150mmHg；进入手术室后血压仍高于180/110mmHg的择期手术患者，建议推迟手术；术前重度以上高血压患者（>180/110mmHg），不建议在数小时内紧急降压治疗。根据病历记载，患者术前血压明显升高（182/92mmHg），但麻醉前访视记录记载血压水平为93/56mmHg，其大幅度血压波动原因不详。《神经外科围手术期出血防治专家共识（2018版）》亦指出，术前控制血压，避免发生大的波动，以防术中、术后血压升高而发生出血。
本案患者系择期手术，非危及生命等情况的紧急手术，具备推迟手术计划，待血压调整平稳后再行手术的条件，因此，医院手术时机掌握显仓促。病历PICU记录及监测记录单显示，患者术后入PICU后血压仍处于较高水平，且明显波动，出室时达最高179/92mmHg，回病房后仍处较高水平（179/95mmHg），后逐渐下降至大致正常水平。因此，医院手术时机把握及围术期血压控制存在不足，表明医院存在医疗过错。
3.关于手术实施
全麻下给予患者行面神经减压术，术中探查可见“责任血管为小脑前下动脉，自桥延沟开始至面神经REZ段以Teflon棉减压”，其手术操作过程符合面神经微血管减压术一般流程，术中未出现损伤主要血管发生大量出血及损伤周围组织结构等不良事件。关于术中是否留置引流管目前临床尚存争议，亦无相关技术规范明确要求放置引流管。故医院手术实施过程无过错依据。
4.关于病情观察
患者术后出现症状后，医方及时处理，急诊行头颅CT检查发现颅内血肿，急诊行开颅血肿清除术。再次复查头颅CT发现出血似有增多，遂再次行血肿清除手术，术后给予止血、补液、脱水、抗感染并根据培养结果调整抗菌药物等综合治疗。医院上述处置过程符合患者病情需要，具有临床对症性和及时性。
综上所述，医方在对患者的诊疗过程中，存在替代治疗方案告知不全面、手术时机把握欠妥、围术期血压管理不足的过错，其过错医疗行为与患者脑损伤后遗症损害结果之间存在因果关系。
综合考虑以下因素有：
（1）患者面肌痉挛具有面神经微血管减压术适应证，手术本身存在颅内出血并造成相应损害等风险；（2）手术本身存在客观困难性和复杂性；（3）患者自身基础疾病对颅内出血发生过程中的影响；（4）医方的过错行为等。
基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医方的医疗过错与患者损害结果的原因力大小，从技术鉴定立场分析建议为同等原因程度范围。请法庭结合审理情况综合确定医方的过错责任程度和民事赔偿程度。
最终，法院采纳了鉴定中心意见，判决医方对患者的损害后果承担同等责任，对患者的合理损失承担50%的赔偿责任，赔偿各项损失103.8万余元，并承担部分案件受理费1万余元及部分鉴定费2万余元。
神经外科绝对是天价赔偿的雷区
栏目中已经多次分享神经外科的案例了，都是择期手术，都是术后出现并发症，都是并发症导致死亡或严重伤残，都是医方高额赔偿。
相对于其他科室的手术，神经外科导致严重伤残的比例较高，无论是开颅还是脊柱手术，无论是术后出血或是神经受损，通常都会导致严重的损害后果，死亡或是严重伤残。其他外科的手术术后并发症往往可以通过积极救治而改善预后，而且神外术后并发症处理稍不及时就可能再无法挽救。
神经外科的手术通常难度较高，特别是某些区域的手术，被称为高难度手术，成功率低，风险极高，比如后颅窝肿瘤切除术。
对于这种神经外科高风险手术，鉴定专家是否会“高抬贵手”呢？
部分鉴定专家确实会考虑到手术难度和风险，在鉴定结论中进行说明，适当调低赔偿比例，但是并不可能因为手术难度和风险导致并发症发生而让医生免责。赔偿比例高低与否对应的是过错的多少和过错严重程度，最关键的是这些过错是否与损害后果之间的关系。
比如术后感染后患者昏迷、瘫痪或者死亡，那么对于术后感染出现，医方是否有过错呢？术前评估到位了吗？危险因素控制了吗？术前按照规范预防应用抗菌药物了吗？术后是否需要抗感染，做到位了吗？抗感染时机是否是及时的？抗感染药物的品类、剂量、疗程是否符合病情需要？细菌培养做了吗？检查完善了吗？诊断全面吗？相关科室会诊了吗？及时安排入住ICU了吗？护理工作到位了吗？监护观察到位了吗？术前告知、病情沟通充分吗？替代方案充分告知了吗？
面对这些问题，答案只有一个。几乎每个病历中都能找到过错，过错与损害结果之间不难建立因果关系，而最终鉴定多少都得赔偿。在北京，这一类大部分的案件赔偿比例在次要与对等之间，少数为轻微责任。
医生应该怎么做？
老刘曾看到过一段视频，某医院神经外科的死亡讨论。视频中，主任在批评自己的医生，认为术前风险评估和预判是不足的，对于抢救中医生们的表现是不满意的，对于死亡患者救治过程中的反思是不够的，在死亡讨论中遮遮掩掩的态度是愤怒的。
视频中主任说，“我们死亡讨论是吸取教训，总结教训，避免以后发生这样的事。”“你们讨论这个样子，狗屁教训都没接受。”“关键地方你们又不说遮遮掩掩，每个人都要进步，进步就要解剖自己。”“对可能的并发症有预判预案，那你们的预案在哪？预判在哪儿？”“高风险病人，高风险高在哪儿呢？”“按你们这个汇报的，你们观察得很仔细啊！处理得也很及时啊！”“每次死亡讨论吸取经验教训就提一句，然后18项核心都还没落实，落实都不到位。”
视频评论中说，“主任气的不是汇报讨论的没能力汇报清楚，而是他们完全有能力，但是就是把话不说清楚，不说透，遮遮掩掩，说空话套话，这是达不到反思讨论的目的的，态度出问题了，主任批的是态度，不是能力。”
做医生很不容易，特别大医院的医生，都很忙，都很累。持续保持一种对生命的敬畏，钻研医术，精益求精的状态，相当不容易。“不忘初心”四个字说很简单，但是做起来却是相当难。
虽然总是在栏目中分享自我保护，完善病历，规避风险，解决诉讼的小技巧，但是从骨子里总是希望医生们能谨慎处理每一名医生，能治愈每一个生命。一个好医生首先要有一颗正直的心，选择当医生就要有仁心，讲奉献，勤奋、努力、认真、谨慎、尽心尽力……
栏目顾问律师：向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文事件来自于：中国裁判文书网。
封面图来源｜视觉中国
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