喝茶时突然头晕，45岁男子查出脑梗死！最后查出病因竟是他“自找”的……丨医起推理吧
导读
越是简单的症状，往往都需要更为细致且全面的诊治。
「医起推理吧」之第 17 弹
01
常年在外打拼的45岁章先生，在生意场上是叱咤风云，但最近却被反复发作的头晕折磨得疲惫不堪。
头晕是一种常见的平衡系统功能障碍，主要表现为头昏沉感、头重脚轻、头脑发涨、眼花等，看似简单的症状却不简单，背后可以涉及神经内科、耳鼻咽喉科、内科、眼科、骨科、精神心理科等众多领域。引起头晕的病因繁多，因此病史采集是否清楚准确显得尤为重要。
“我头特别晕，只能坐在床边，然后感觉整个屋子都在眼前晃动，脑袋也昏昏沉沉的。”章先生此刻只能扶着额头，平躺在床上回应着医生的问诊。
“您还记得您第一次出现头晕时候的情况吗？与行走坐卧等体位变化有关系吗？”管床医生继续刨根问底地追问发病细节。
“大概是十天前吧，我要起身去倒茶喝的时候，突然出现头晕，但一会儿就好了，也没有出现看东西晃动，所以就没在意。但过了两天又出现了头晕，是我起床的时候突然就很晕，头昏昏沉沉的，看天花板都在转。”病人回忆起来似乎也很难以忍受。
“头晕和昏沉感持续了多久？”医生继续问道。
“我感觉晕了好久，得有大半个钟头吧。”不过，家属此刻却出来纠正道：“哪有那么久，我看也就三五分钟，然后你躺下休息了一会儿就稍微好些了。”
这也不怪病人描述夸张，对于头晕的病人而言，发作时判断力下降，自我感觉“时间延长”的判断也是常有的事。
综合病史分析，入院10天前，患者于体位变动时出现头晕，起初无伴随症状，此后出现伴视物旋转，随后出现昏沉感，每次持续3~5分钟，每日发作3~4次，每次症状及持续时间类似，无头痛、耳鸣、听力下降，无黑矇、视物模糊，无恶心、呕吐等不适。7天前就诊当地医院，查颅脑磁共振，并未见颅内出血灶，考虑“脑梗死”，予以改善脑循环、抗血小板、调脂稳斑等治疗后症状无明显好转。为了进一步治疗，也为明确头晕原因前来求诊。既往有10余年的糖尿病病史及4年前右侧背侧丘脑脑梗死的病史。
入院后内科查体未见明显异常，神经专科查体的阳性体征为示齿左侧鼻唇沟稍浅，左侧跟膝胫试验可疑阳性。
此次，章先生的发病难道和既往史有关？
02
刚住进病房的章先生，非常不“听话”。
由于多年的糖尿病并未规范严格管理，加上平时伙食水平不错，章先生血糖监测总是以HI（即血糖高于血糖仪上限值，一般大于30mmol/L）为“主基调”。
医生则要求，一方面用胰岛素泵强化降糖，另一方面严格要求病人三餐定时定量饮食，调整饮食结构，然而病人自己似乎并没有认识到血糖管理的重要性。
在喜滋滋地接受隔壁床的病友送的一块绿豆饼后，不出意外地血糖又HI了。章先生一脸委屈又不解地问道：“不就吃了一块饼吗？我是进来看头晕的，又不是来看糖尿病的。”
头晕和管理血糖有什么千丝万缕的关系？医生耐心地解释道：
“一方面，您既往就有脑梗死的病史，虽然此次发病并不一定与其相关，但过高的血糖也会引起大小动脉的营养障碍，且高血糖病人血液粘滞度增高，血液高凝，极易造成多部位的脑梗死。
另一方面，您长期高血糖会引起自主神经功能紊乱，临床的多种表现就包括头晕、低血压、胸闷、气短，还有部分病人还可发生严重的体位性低血压，即感头晕、心慌、耳鸣、黑矇等脑供血不足的表现。”
同时，耳鼻咽喉科会诊医生的会诊意见也出来了：暂时排除耳石症等耳鼻咽喉科疾病的可能。
在接下来的两天清晨，医生分别测量了病人的卧立位血压，结果如下：
卧立位血压结果。图源：作者提供
根据卧立位血压结果显示，收缩压差值大于20mmHg，舒张压差值大于10mmHg。该数据表明病人确实存在体位性低血压，或许这也是导致患者头晕的原因之一。
医生考虑章先生为轻症，暂不予药物治疗，另嘱咐他在起卧坐立等体位变动时，先休息数分钟后再变动体位，并采取头低脚高位平卧增加脑部供血。
03
在病人入院后，医生暂时予以阿司匹林抗血小板聚集，尼麦角林片、胞磷胆碱钠及罂粟碱改善脑部循环，甲磺酸倍他司汀片止晕，辅以保胃、补液、胰岛素控制血糖等治疗。
很快，在颅脑影像学方面也有了新的发现：虽然头颈部血管CTA仅提示血管轻度狭窄，其余脏器方面也未见明显异常，但对照十天前在外院做的颅脑磁共振，原本“干净”无病灶的小脑区，出现了两块长似“眼睛”的病灶。
医生再仔细查看层面，在小脑区的边缘区域也有星星点点的强化信号灶。这些病灶究竟是什么？是单纯的缺血性病灶，还是另有其他隐匿性的疾病呢？
小脑区域的强化信号灶。图源：作者提供
医生坐在办公室里，拿着片子慢慢地在脑中捋着头绪：
虽然病人神经查体的阳性体征不多，但确实指向共济失调表现的特征。目前头晕病因不明，小脑病灶性质不清，只能建议完善腰椎穿刺术并送检脑脊液常规、生化、细胞学、病原体、脑脊液寡克隆带以及小脑共济失调相关抗体等，进一步排查是否存在自身免疫性小脑疾病、肿瘤等疾病。
原本病人对外送检查还有些犹豫不定，但毕竟在完善检查的同时，这几天的治疗已经让他的头晕症状改善很多——从入院时只能保持平卧位缓解头晕症状，到后续查房不仅能保持坐位，甚至还能平稳走路。
所以，听从医生的建议后，章先生很快便决定一查到底。毕竟小脑里确实有病灶，即使这次出院治好了，难保下次不会再复发，这次查清了，最后没有大问题是皆大欢喜，如果有问题就抓紧时间治疗。
腰椎穿刺顺利完成，脑脊液等检验结果也在病人煎熬的等待中陆续出了结果。
脑脊液检查结果。图源：作者提供
根据脑脊液检查结果提示，总蛋白及葡萄糖含量升高，细胞数正常，淋巴细胞比例稍高，计算IgG指数正常（脑脊液IgG指数增高多见于多发性硬化性脑炎、结核性脑膜炎、梅毒性脑膜炎等）。但同时自身免疫全套及小脑共济失调相关抗体均提示阴性，肿瘤方面的筛查也无阳性结果。
因此，颅内多发的强信号灶最终归因于脑缺血灶可能性大，同时此前控制极差的血糖以及体位性低血压的存在也在其中起到推波助澜的作用。
看到这个结果，章先生终于松了一口气。
最后在积极控制血糖、注意体位性低血压以及重要的脑梗死药物治疗后，病人头晕症状基本消失，后续只需规范服用相关药物、严格管理血糖、养成良好的生活习惯才能确保无虞。
有了这次有惊无险的经历，章先生再也不敢懈怠自己的血糖了。
封面图来源｜视觉中国
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