34岁女性阴道出血，医生好心治疗，没想到出现了医疗事故……

导读

警钟长鸣！

来源：“听李医生说”微信公众号

作者：李鸿政

大家好，我是李医生。

今天的病例涉及医疗事故，对医生和患者都有借鉴意义。

34岁女性，姓江（化名），1个月前，江女士开始有不明原因阴道出血，而且主要是同房后阴道出血。阴道出血，对于女性来说是个让人恐惧的症状。一般来说，女性习惯了月经期间阴道有血，如果不是月经期间反而阴道出血，那肯定是有问题的。江女士当然知道这点。

很快江女士就去到了医院，医生说，阴道出血的病因很多，可能是流产、宫外孕、子宫肌瘤，甚至子宫内膜癌、宫颈癌等等，都会有阴道出血。

江女士很明确自己不会是怀孕了，所以不可能是流产或者宫外孕，因为她已经有一个小孩了，一直不想要第二胎，所以这两年来一直都有避孕措施，主要是男方戴避孕套，所以几乎不可能怀孕。

后续的检查结果也证实了江女士的判断，没有流产，没有宫外孕。

医生也明说了，由于江女士是同房后才出血，不同房不出血，这也不符合流产、宫外孕的情况，这种同房后才有阴道出血的，叫做接触性出血。外物（包括妇科检查）接触到了子宫宫颈口，有摩擦，才导致黏膜出血。

虽然这个症状（同房后阴道出血）有些难以启齿，但毕竟是大事，所以必须得跟医生如实描述。

医生很快就安排了检查。不管是子宫肌瘤、子宫内膜癌，还是宫颈癌，或者是单纯的子宫息肉，迟早要面对，如果是肌瘤、息肉那还好说，那是良性疾病，但如果是癌症，那就棘手多了。但不管怎么说，早发现的癌症，也比晚发现的要好，所以检查是必须尽早做的。

医生给江女士做了妇科彩超，彩超没发现明显的问题。这是好事，也不一定是好事。

有些问题很小的话，彩超是看不到的，必须得做阴道镜，直接肉眼下+显微镜下看，到底有没有问题。

于是又做了阴道镜，宫颈活检。

这下发现问题了。

宫颈活检是确诊宫颈上皮病变的可靠办法。任何肉眼可疑病灶，或阴道镜诊断为高级别病变者都应该进行宫颈活检。

江女士的宫颈活检发现：宫颈3点、6点、9点位是CIN1。CIN（cervical intraepithelial neoplasia , CIN）的中文是“子宫颈上皮内瘤变”，CIN是一组癌前病变，有些人会自然消退，有些人则会进展为浸润癌。

CIN分为3级，1级是轻度不典型增生，2级是中度不典型增生，3级是重度不典型增生或者是原位癌。很明显，1级最安全，最轻微。幸运的是，江女士的宫颈3点6点9点方位取出来的组织活检是CIN 1级。

但医生并不感到轻松，因为江女士宫颈12点方位的组织有更大的问题：12点位鳞状上皮细胞癌微小浸润。

是宫颈癌，但是属于微小浸润癌。

宫颈里面有癌细胞了，有没有扩向宫腔呢？做了诊断性刮宫，幸运的是，宫腔内没有看到癌细胞浸润。

诊断是：宫颈癌1期IA1。

这算是不幸中的万幸了。

宫颈癌一共分4期（I/II/III/IV），I期是肿瘤局限在子宫颈，II期以上都是超越子宫并且扩展到其他脏器了，I期是最早期的，肿瘤细胞还局限在宫颈。

I期又可以分为IA和IB。IA指的是肉眼看不见只有显微镜下才能看得到浸润癌，IB指的是肉眼可见癌灶局限于子宫颈。

IA期还可以进一步分为IA1和IA2，IA1指的是间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm。IA2则指浸润深度在3-5mm之间。

反正，IA1期指的是很早很早期的宫颈癌，这么理解就差不多了。患上宫颈癌是不幸运的，但是分期在IA1期又是不幸中的万幸。

诊断明确了。

导致江女士同房后出血的问题是宫颈癌，很早期的宫颈癌。

即便是这么早的宫颈癌，手术方案也是要切掉子宫。

江女士听说还是要切掉子宫时，整个人都蔫了，问医生能不能保留子宫，明明是宫颈的问题而已，为什么要把整个子宫都端掉呢？

医生回答是不行，不单只不能保留子宫，还要做盆腔淋巴结清扫，也就是说，主体要干掉，周边的东西也要清一遍，确保不留死角。癌细胞虽然目前局限在宫颈，有些人可能考虑做宫颈锥切术，但如果仅仅切掉宫颈那一部分，以后复发的风险还是蛮高，所以医生建议全子宫切除。

江女士33岁，已经有一个小孩了，原本也不打算再要小孩了，经过医生这么一解释，狠狠心，同意了手术，全子宫切除术。

第三天，江女士被架上了手术台。

全麻下新广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。

没想到手术没有预想中的那么顺利。

手术中发现江女士盆腔黏连比较严重，要想清理掉周围的淋巴结还是有难度。癌细胞可能通过淋巴转移，癌细胞侵入淋巴管，形成瘤栓，随着淋巴液可以进入局部淋巴结。如果不把局部的淋巴结都清扫干净，万一遗留癌细胞，那就前功尽弃，肿瘤随时卷土重来。

所以他们认为，盆腔淋巴结清扫势在必行。

但意外偏偏发生了。就在清扫髂内淋巴结时，主刀医生不小心损伤了静脉，导致大出血。手术医生也是经验丰富的妇科医生了，但饶她怎么努力，都没办法很好地缝合止血，只能暂时压迫住血管破口。

眼看出血越来越多，麻醉医生估计出血将近2000ml，2000ml什么概念？一个成年人，体内的血容量也差不多是5000ml，这一出就是差不多2/5的血量没了。

赶紧输血！

前后也输了1000多毫升红细胞，还有血浆，还有各种补液等等，力求把血容量补上来，稳住血压。否则患者手术还没做完，人可能就因为失血过多而死去，那就真的太悲剧了。

妇科医生没办法缝合血管，只能喊外科医生过来，普外科医生更常见这样复杂的情况，这时候求助于他们是明智之举。

普外科医生过来一看，出血真不少啊。情况有些复杂，俩人费了九牛二虎之力，好不容易缝扎好了出血的血管，总算稳住了形势。

出血停止了。

病人稳住了。

子宫也切完了，淋巴结也清扫完了。

手术做完了。

术后病理诊断：宫颈浸润性鳞癌，未累及宫腔及宫旁。这跟术前预计一样，是个很早期的宫颈癌，手术虽然不是太顺利，但总算解决了问题。

虽然有挫折，但江女士还是满意手术的。毕竟不需要放疗，也不需要化疗，一刀解决问题。

可是，术后恢复时，又发生了新的情况。

江女士从麻醉中醒来后，感觉到右下肢疼痛、麻木、无力。

起初以为是手术时间太长，造成局部肢体压迫导致的暂时性损伤，医生也说休息后可以缓解。

但一两天过去了，右下肢疼痛麻木情况并无好转，而且肌力越来越差，检查肌力差不多是0级，左下肢活动没问题，右下肢却跟瘫痪了一样，这是肯定有问题的！

医生也紧张了，忙着分析原因。看起来不像是中风瘫痪，如果是中风瘫痪，不应该有肢体疼痛的，顶多是无力。现在肢体有疼痛、麻木、无力，估计还是局部神经损伤了。

赶紧安排肌电图检查。

肌电图一看，患者右侧坐骨神经损伤了。

坐骨神经是人体最粗最长的神经，就在骨盆里面出来，一直往下走，支配大腿。

在骨盆里面，坐骨神经周围有很多淋巴结的，子宫也是在这位置附近，所以医生在清扫骨盆淋巴结的时候，有可能不小心损伤了右侧坐骨神经。

多次请骨科会诊，都认为可能是手术中压迫导致右侧坐骨神经损伤所致，毕竟那次手术前后花了6个小时，盆腔淋巴结清扫难度又大，中途又有出血、止血等，搞不好真的是损伤了周围的坐骨神经而不自知。

江女士当然不乐意了。

原本是来做子宫切除术的，中途搞了个大出血且不说，术后又有一个坐骨神经损伤，那几天时间整个右下肢都是动弹不得的，这种感觉，没体会过的人是不能感同身受的，那是一种多么恐惧、无奈、担心、害怕、悲愤呢？

坐骨神经受损了，可能会有水肿、炎症等等，只要没有断掉，经过一段时间的理疗、营养神经等等，并且给神经一段时间，应该是可以恢复的，不敢说完全恢复，但恢复到七七八八还是有机会的。

幸运的是，经过理疗、营养神经等治疗后，江女士的右下肢逐渐可以活动了，并且麻木疼痛感觉减轻，肌力有所恢复，达到4级（完全正常是5级）。

即便如此，江女士还是决定把医生告上法庭，因为这是妥妥的医疗事故。

首先是要找专家来鉴定，看看到底是不是医疗事故。

医学会组织了几名临床妇产科和法医专家对这个案件进行技术鉴定，鉴定专家认为本次手术有符合规范的，也有不符合规范的，具体如下：

（1）患者诊断宫颈癌IA1期明确，征得家属同意后，实施手术治疗，这是对的。

（2）但是，宫颈癌1A1期患者，手术方案应该是扩大筋膜外全子宫切除术，无需做盆腔淋巴结清扫。而该院医生除了给病人做了广泛性子宫切除，还做了盆腔清扫。专家认为，这个盆腔淋巴结清扫，纯属多余。

上述图片摘自《妇产科学》第九版，提到IA1期仅需做筋膜外全子宫切除术，只有IA2期以上才提及盆腔淋巴结清扫。

从这点来说，专家组的意见应该是正确的。至于为什么手术医生会把盆腔淋巴结也清扫掉呢，我们猜想是出于安全考虑，多清扫一些，更安全。这绝对不是所谓的为了追求经济利益而过度治疗，毕竟这个清扫淋巴结也加不了什么费用。

但既然白纸黑字写了诊断为IA1期，又没有按照已有的规范（IA1期仅需型广泛子宫切除，无需盆腔淋巴结清扫）去处置，出了事情，就得认栽。即便医生本意是好的。

何况，在发现盆腔黏连严重不便于清扫淋巴结时，还执意清扫，造成大出血，引发不必要的损伤。

血管破裂出血后，医生又缺乏处置经验，导致右侧坐骨神经损伤。

综上所述，专家组认为，患者右侧坐骨神经损伤与医院清扫盆腔淋巴结的操作有直接的因果关系。

由于患者神经损伤为不全性损伤，以后还可能进一步好转。所以鉴定结果认为此次案件为四级医疗事故，医方负主要责任。

江女士最终完全恢复了，右下肢的神经损伤是暂时的，但即便如此，也给她造成了很大的困扰。

这样的案例透露出的信息还是很多的。

对于普通人来说，尤其是女性，当确诊宫颈癌时先不要慌张，听医生的安排，看看应该如何处置。一般来说，医生都会为病人做出最合适的治疗方案，但鉴于不同地区不同医院不同医生的水平不一，你可以选择多看一个医生，大病重病多找一个厉害的医生看看是完全没问题的，也是国家提倡的。小病在社区基层解决，大病可以到大医院。

其次，如何预防宫颈癌呢？最关键的就是宫颈癌疫苗（HPV疫苗），很多地方开始推行免费接种了，符合条件的女性都建议接种。

本文改编自：中国法医学会第十二次临床学学术研讨会.宫颈癌过度治疗构成医疗事故一例

责编｜米子  亦一

封面图来源｜视觉中国

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