25岁女子到底得的什么病，输输盐水就能好？家属和医生差点吵起来……丨医起推理吧
导读
哪有什么“最好”的药，贵的也不一定最佳，终归到底最合适的“药”才是最好的药。
「医起推理吧」之第 21 弹
“已经住进来好几天，你们每天就输输盐水，到底有没有在给我们治病？”7床家属的吵嚷声已经吸引了不少人驻足围观。家属阻止护士为病人输液，这到底是怎么一回事？
管床医生听闻此事，连忙前去解释，“我们给病人输注盐水就是治疗方案，不信您问问您家属，她的头痛是不是有所好转。”
病人默默地点了点头，家属这才不好意思地挠挠头表示，“不好意思医生，我只是不太相信，怎么只是输输盐水就能治好病呢？我老婆到底得的什么病？”
01
说来也奇怪，今年不过25岁的何小姐，除了因数年前确诊的“多囊卵巢综合征”长期口服屈螺酮炔雌醇片外，平时身体一向挺好。
就在三周前，她突然感觉头痛，一种持续性的胀痛，最初胀痛是在双侧眼眶及双侧颞部，她以为是自己最近加班加的，伏案工作太久导致的用眼过度，另外由于要赶项目，所以也就没太当回事。
回家拉开抽屉，随便找了几粒痛经时用于止痛的布洛芬胶囊，胡乱服下后感觉效果还不错，头痛有所缓解。
可没想到，在休息数天后头痛的症状又开始了，于是她断断续续又吃了两周止痛药，可是似乎治标不治本，吃了药就好，一停药头痛就复发。
更糟糕的是，头痛放射的范围也越来越大，从双眼及双侧颞部逐渐扩大至额、顶、枕部，位置也不固定，甚至还伴有恶心与呕吐，平卧时头痛会缓解，坐位及站立时则会加重。
“就好似一条蛇在脑袋里爬来爬去，一会儿疼一个地方。”何小姐在回忆病史时摸着头说道。
02
被反复头痛折磨的何小姐已然无法专注工作，终于在丈夫的陪同下前往医院检查。据她描述她最初选择的是眼科，“我想着最开始是眼睛胀痛，所以就先挂了眼科的号。”
经检查：视力：戴镜双眼视力1.0；眼压检查：OD：14.5，OS：15，OCT：大致正常。眼科的初步检查结果并不能解释头痛的原因，眼科医生则建议患者前往神经内科做进一步就诊。
神经内科对于长期口服雌孕激素类药物的头痛患者还是非常警惕的，这是为什么呢？因为诸如“屈螺酮炔雌醇片”易导致血液高凝，更容易发生血栓闭塞性疾病，倘若血栓堵塞脑部可导致头痛、中风等情况，因此常规也需要完善颅脑磁共振加以排除。
很快颅脑MRI结果便出来了：双侧脑室三角区旁白质对称性、边界不清的斑片略长T2信号，余未见明显异常。由于未见颅脑明显出血或梗死灶，于是医生予以加巴喷丁、氟桂利嗪等药物治疗，何小姐头痛症状的确稍有好转。
可是，一切并没有这么简单。门诊医生开的口服药和布洛芬的效果雷同，停药后头痛依旧会复现。
为了弄清楚脑袋里那团斑片影究竟是不是“真凶”，何小姐最终住进了神经内科。入院手续还没办完，家属便一再要求：“之前开的药都没啥效果，不用考虑经济问题，给我爱人用最好的药就是了。”
03
每个人终其一生或多或少都有过头痛的体验，但小小的头痛却暗藏着复杂的病因，不同的病因也会导致其治疗方案迥然不同。
头痛主要分为原发性头痛、继发性头痛和其他头面痛，其中原发性头痛如偏头痛等，病因尚不明，而继发性头痛则病因相对明确，如脑卒中、颅内肿瘤、中枢神经系统感染、硬膜下血肿、内环境紊乱等。
门诊的颅脑平扫确实提示有异常病灶，但究竟是炎症还是其他什么原因并不清楚。于是医生给安排了颅脑增强磁共振及脑部血管磁共振，结果显示：
1.双侧侧脑室三角区旁白质对称性略长T2信号，为局部白质含水量稍多所致，为轻度炎症不能排除；
2.脑MRA未见明显异常；
3.脑MRV未见明显异常。
由于患者为青年女性，颅脑中的异常信号不能排除炎症，尤其是自身免疫性炎症及病毒性感染。于是查房时，医生追问病史是否在头痛出现前有过“感冒”等病史，何小姐认真地想了想，摇头表示否定。
而入院后的抽血检查结果也不太支持上述推断，究竟是什么原因呢？这时候腰椎穿刺术及脑脊液检查的重要地位就愈加突出了。
正常成年人脑脊液压力为80~180mmH2O，而何小姐的脑脊液压力仅仅刚到80mmH2O，属于偏低的范畴了，同时医生还送检了脑脊液的常规、生化、细胞学检查等。随之，“低颅压性头痛”这一诊断逐渐浮出了水面。
04
当脑脊液的产生、吸收或流动不平衡导致颅内压低和脑组织在颅内下垂时，即会出现颅内低压，由此对相连神经和其他结构产生的牵引可引起临床综合征，常表现为体位性头痛，又叫“低颅压性头痛”，是脑脊液漏最常见的症状之一。表现为反复发作性头痛，多为体位性，患者常在直立后15分钟内出现头痛或头痛明显加剧，卧位后头痛缓解或消失。头痛多见于枕部及额部，呈轻中度钝痛或搏动样头痛，缓慢加重，常伴恶心、耳鸣等。
这正与何小姐的临床表现一一对应。其实低颅压性头痛治疗起来也并不复杂，内科治疗方面，嘱患者多卧床休息，减少坐位及立位，必要时予镇痛药物，加强补液，保持液体入量达3000~4000ml/日，缓解焦虑情绪等；外科治疗方面，当脑脊液漏严重时进行脑脊液漏修补术。
脑脊液检查结果刚出，家属就迫不及待地拿着手机上的报告来到办公室询问，“虽然我不太懂医学，但是我看化验单不都写着正常吗？你们做这么多检查，是不是过度医疗了？”
“家属先不要担忧，我们开的检查绝不是过度医疗，都是有针对性的检查。另外，脑脊液没查出问题并不代表它没有意义，阴性的结果反而更能佐证低颅压性头痛的诊断。”管床医生解释着。
有了这个方向，医生再次追问病史，何小姐想起入院前一周，莫名其妙开始流一些清水鼻涕，于是医生又给开了颈椎和胸椎的磁共振检查，确认脑脊液漏到了什么地方。
最后结果显示：胸段后缘有少量的硬膜外积液，说明存在脑脊液漏，但程度不太严重，也没有看见明显漏口。而且，脑脊液压力大于70mmH2O，说明腰穿时脑脊液漏已经处于一个恢复期了，所以不需要考虑外科治疗。
在予以补液、卧床休息等治疗后，患者症状竟“神奇般”好转了。出院时，医生继续嘱咐何小姐要保持多饮水，注意休息。
通过这个病例，笔者发现了一个很有趣的现象，随着大家对医疗水平的要求越来越高，很多病人在一入院便拜托医生用最贵最好的药，倘若你一本正经地回答他都是最好的药，或者要根据不同的病情选择最适合的治疗药物时，对方便会不喜。
其实，哪有什么“最好”的药，贵的也不一定最佳，终归到底最合适的“药”才是最好的药。
参考资料：
[1] Marcelis J, Silberstein SD. Spontaneous low cerebrospinal fluid pressure headache. Headache 1990,30:192.
[2] 头痛分类和诊断专家共识[J].中华神经科杂志,2007,40(07):493-495.
[3] Olesen J, Steiner TJ. The International classification of headache disorders, 2nd edn (ICDH-II)[J]. 2004.
封面图来源｜视觉中国
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