“心口窝”痛谁之过，医生迟迟无解！没想到一次无心的检查揭露了真相……好险！丨医起推理吧
导读
奇迹般的成功往往掺杂着运气，难以复制；而失败却拥有更实在的面貌，值得学习！
「医起推理吧」之第 28 弹
01
下午四点半，心内科大夫王乂已经在盘算着下班后的生活，并祈祷着不要再有“临近下班收病号”的“意外情况”，也不知道是王乂的祈祷太不虔诚，还是“墨菲定律”太过应验，王乂的盘算被护士站传来的声音无情打断。
“王叉，来新病人了！”
现在，王乂只能希望患者病情不要太复杂，尽量少加点班。
患者，67岁女性，有高血压、糖尿病病史10余年，是冠心病的高危人群。患者从4小时前出现剑突下持续疼痛症状后，她先怀疑自己犯了“心绞痛”；随后患者出现了恶心、呕吐症状，服用“速效救心丸”治疗效果不佳，疼痛症状持续了1个多小时才缓解。患者更坚信自己罹患严重的心脏疾病（比如“心梗”），心想必须得去心内科就诊。
毕竟“剑突下”这个位置，在老百姓眼中有个更亲民的名字——“心口窝”，这里难受可相当危险！
患者的分析虽然略显“草莽”，但却和王乂的想法殊途同归：
心绞痛的最典型部位在胸骨后、而不是“心口窝”，但这种典型症状只占50%~60%，表现为上腹部疼痛的心绞痛也很常见；持续剧烈胸痛大于30分钟，含化硝酸甘油无效（虽然患者服用的是“速效救心丸”），伴有恶心、呕吐更是急性心肌梗死的特征性表现。这些信号不容忽视，医生立即给患者查体、做检查。
02
心电图结果显示窦性心律，大致为正常心电图。
这缓解了王乂的紧张情绪，却又带来了新的疑问：难道不是心肌梗死，是消化系统疾患？
王乂确实见识过心电图正常的心肌梗死，在既往的病例中也出现过“心绞痛发作时心电图反而正常”的案例，所以不能大意，得急查心标三项进行鉴别。
与此同时，王乂进行了详细的查体。患者生命体征平稳，体温正常，肺部无啰音，心率70次/分，心律齐，未闻及显著杂音，腹肌柔软，未及压痛、反跳痛，Murphy征阴性。
对于剑突下压痛，患者解释为“大夫按得太用力，按你你也疼”，王乂的解释为“消化系统疾病不能除外，联系床旁超声检查”。
加班已是家常便饭的超声科医生很快赶到了，利索地做完超声，一边收拾东西一边对王乂说：“二尖瓣少量返流，胰腺未见异常，餐后胆囊。”
王乂问道：“那就没啥事儿嘛？！”
“床旁超声检查受病房内光线条件、机器条件、患者体位条件等因素限制，图像质量低于常规超声检查；为保证胆囊及胆管内有足够胆汁充盈，建议禁食8小时以上复查。”这句话曾经在超声科医生口中出现过无数次，他每次说出来都不带卡顿的。
王乂觉得没必要复查，减轻患者经济负担，能省则省。
更重要的是，检验结果也回来了，肌钙蛋白T、CK-MB、肌红蛋白、D-二聚体、血淀粉酶均正常，心肌梗死、胰腺炎等急危重症都不支持。
王乂虽然说不出患者究竟是何种疾病，也没查出大问题，诊断就不急于一时了。王乂对患者进行了一番安抚，飞快地写完病历、跟夜班同事交班后，奔赴那顿并不丰腴的晚餐。
03
直到次日王乂上班之时，患者未再出现剑突下疼痛、恶心、呕吐，查体也未见明显的腹部体征，但患者却出现了新的症状——咳嗽、咳痰，痰量少黄色，无发热、畏寒。
此时，更多的实验室检查项目结果也回来了：
➤生化：血钾3.2mmol/L，其余肝功、肾功、血脂分析未见异常。
➤血常规：白细胞 8.66×10^9/L，中性粒细胞7.23×10^9/L，中性粒细胞百分比83.5%，红细胞、血小板大致正常。
➤凝血功能、甲状腺功能、免疫四项未见异常。
直到目前，还是没有发现可以解释病情的严重异常指标，王乂只能摸着石头过河。既然患者有呼吸道感染的症状，血常规中性粒细胞增多，安排胃肠镜检查显然不合适，应该先进行胸部CT和感染指标检查。
没想到，这次看似无奈的撒网检查“无心插柳柳成荫”，发现了根本问题：
➤CRP 99.8mg/L（0-5mg/L），SAA 510.6（0-10），PCT 0.259ng/ml（0-0.046 ng/ml）。
➤胸部CT：1.支气管炎症；2.冠脉钙化。附见：胆囊炎症、胆系结石，周围肝实质略低密度，感染？（图1）
图1 胸部CT的“附见”
“难道是急性胆囊炎？”王乂心中产生了一连串的疑问：为什么没有发热？为什么Murphy征阴性？为什么腹部超声检查并没有提示？
对啊，“墨菲定律”又一次在作祟，连同名的“墨菲征”都隐去了。
04
我们先来回答一下急性胆囊炎的诊断标准。
急诊胆囊炎的权威指南可以分为两大“派系”，即东京指南（TG）和欧洲世界急诊外科协会（WSES）指南，两组指南在诊疗思路中既有共识、也有差异，诊断标准就是差异之一。
TG共三版，分别发布于2007年、2013年、2018年（即TG07、TG13、TG18），在诊断急性胆囊炎时基于局部炎症、全身炎症和影像学三个方面的表现（表1），并排除急性肝炎、其他急腹症、慢性胆囊炎，TG07中“当临床上怀疑为急性胆囊炎时，有C即为确定诊断”一条在后续的指南中被删除。
WSES指南则认为急性胆囊炎诊断尚无有效标准，只能结合病史、临床表现、实验室检查、影像检查来判断，目前并未发现最好的组合，故依旧没有官方的诊断标准。
我国指南（2021年）中的诊断标准与TG13/TG18相同，咱们就按照咱们自己的指南算。
可见，Murphy征、发热都是诊断急性胆囊炎。本患者剑突下疼痛仅能算上腹部痛，并不算典型的急性胆囊炎症状，但患者确实有C反应蛋白升高及急性胆囊炎的影像学证据。
各位要是觉得“胸部CT附见胆囊病变”的依据还不充足，别急，接下来会有更重要的依据来诊断“急性胆囊炎”！
05
患者自入院第3天起才出现发热症状，体温逐渐上升至38℃以上，Murphy征也终于阳性，感染指标均较前上升（CRP 254.4mg/L，SAA＞550，PCT 3.09ng/ml），MRI检查更是一锤定音——“胆囊增大、胆囊颈部小结石、胆囊壁厚、胆囊床水肿、肝脓肿（图2）”，进一步确诊“急性胆囊炎、胆囊结石”。
图2 MRI检查结果
那为什么超声检查没有及时筛查出来？
我国指南建议把超声作为首选的检查方法，其灵敏度81%、特异度83%，腹部CT可作为较好选择，MRI检查在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、周围组织水肿等方面优于CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。在腹部超声检查显示胆囊病变不清晰时，可选用MRI检查。
超声虽然是急性胆囊炎的首选检查方法，但患者入院时超声检查提示“餐后胆囊”，严重降低了急性胆囊炎的检出率；再退一步说，超声诊断急性胆囊炎的灵敏度为81%，可见漏诊也不在少数；患者住院后病情逐渐进展，肝脓肿这种急性胆囊炎的近期并发症也随之出现。如果王乂能听从建议在次日安排常规腹部超声检查，可能诊断会顺利一些。
其后，患者被转科至肝胆外科，血培养检查提示大肠埃希菌，根据药敏结果进行抗感染治疗，并行肝脓肿穿刺引流，经抗炎、补液等治疗后，患者症状好转，择期行外科手术治疗，最终患者病情好转出院。
王乂庆幸于幸运降临让他发现病因，也懊悔自己没听劝告走向歧途，正是这一次次跌倒和爬起激励着他不断前进。
参考文献：
[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）[J].中华外科杂志,2021,59(6):422-429.
[2]李征,郑亚民.急性胆囊炎东京指南与欧洲世界急诊外科协会指南的比较[J].中华肝胆外科杂志,2021,27(11):875-880.
[3]何相宜,施健.中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)[J].临床肝胆病杂志,2019,35(06):1231-1236.
封面图来源｜视觉中国
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