被遗忘的配角：二级医院的生存困局
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导读
能不能找到一条出路？
没有高耸的住院楼，没有宽敞明亮又人流如织的门诊部，也没有成片的医疗建筑群……城市里有一家规模不大的医院，它被称作“某某区医院”。
紧凑的门诊部里，一上午的门诊量甚至都排不满，出诊医生处理的也都是简单病种，稍复杂一点，哪怕医生不挥手，患者也互相窃窃私语说“要不再去大医院看看吧”。
偶尔生了小病，大医院挂不上号，排在大医院后面的医院显示“这家还有余号”，患者或许会在纠结之后选择在这家医院挂一个，“先看看，不行再去大医院复诊”，心里还是不踏实。
这是城市里非基层医院、非三甲医院的一个缩影。它们是城市里的二级医院。
今年年初的最新数据显示，作为城市医疗系统“配角”的二级医院，这些医院过得不好。
根据国家卫生健康委公布的《2023年1-8月全国医疗服务情况》，全国诊疗人次在三级医院里增长了8.7%，在一级医院里增长了9.0%，但二级医院却下降了7.6%。
这不是二级医院的第一次负增长。此前，无论是国家公立医院绩效考核（简称“国考”）还是《卫生健康事业发展统计公报》，夹在让人信任的三级医院、便利实惠的社区卫生中心之间——二级医院都显示着运营的不易。
2020年“国考”结果显示，参与考核的二级医院约4成出现亏损，平均医疗盈余率从2019年度的2.07%被拉至负数（-0.66%），长短期借款类债务占比增加，运营风险进一步加大。
2023年，三级医院逐渐回暖，但二级医院的诊疗人次数和入院人次数再难回春。
以一个200万人口左右的城市为样本，通常城市里有1~3家三甲医院，其次再有5~7家三级医院，而二级医院的数量可能要达到两位数，也就是在10家及以上。
城市里，二级医院一部分奔着三级医院猛冲，期待“层级晋升”带来的身份改变；一部分被降为社区卫生服务中心，正式扎根基层。还剩下一批悬在半空，“不上不下”地守着二级的身份，即使有政策鼓励也还在尴尬中停滞。
二级医院负发展能扭转吗？当下可能没人知道。
从国家卫生健康委最新公布的《2023年1-8月全国医疗服务情况》来看，与2022年同期相比，2023年的三级医院和一级医院的诊疗人次明显增加，分别达到8.7%和9.0%的增长幅度。
与此同时，二级医院却呈现下降趋势，降幅达到7.6%。
图1：每年1-8月不同医院累计诊疗人次数变化情况（制图：李仁政，下同。）
回顾历年《卫生健康事业发展统计公报》的数据，可以发现二级医院的诊疗人次数和入院人次数近几年的恢复情况并不乐观。
尽管在2020年，三甲医院的情况有所滑落，但随后回暖十分强劲，诊疗人次数和入院人次数不仅已经恢复到2019年的水平，且2022年明显超过了2019年。
二级医院就没有这样的“好运”和实力了。2022年的诊疗人次数和入院人次数不仅低于2019年，甚至比2017年的水平还要低，被三甲医院狠狠甩在身后。发展无从谈起，更像在“求生存”。
图2：2017~2022年不同医院诊疗人次数变化情况
图3：2017~2022年不同医院入院人次数变化情况
与诊疗人次数的下降不同，二级医院的机构数量和床位数量反而在增加。
从医疗机构数量来看，二级医院的增长速度和三级医院相差不大；从床位数量来看，二级医院已明显落后于三级医院的床位扩张速度，正趋于平稳增长态势。
结合二级医院每年入院人次数的下降，不仅这些新增加的床位中，有不少正在被空置，而且原有床位也很难被高效率利用起来，被暂时打入了“冷宫”。
国家卫生健康委发布的《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》也证实了这一情况，2022年的二级医院病床使用率仅有67.7%，远低于2017年的84.0%，更难回到曾经高于90%的“黄金时代”。
图4：2017~2022年医疗机构数量变化情况
图5：2017~2022年不同医院床位数变化情况
二级医院的发展陷入僵局，国家和地方政府曾频频“出手”，多次发文鼓励、建议有条件的二级医院转型为康复医院。早在2014年，上海市杨浦区老年医院就正式转型康复医院，成为全国首家由二级公立医院整体转型、达到三级标准的康复医院；北京市已经完成了19家公立医院向康复医院的转型；其他地区也有类似转型成功的案例。
但是，人往高处走，医院也是。相比转型成为康复医院，有能力、有条件的二级医院更想要继续往上——升为三级医院。
禅城区作为佛山市的中心城区，常住人口约133万人，拥有着9家三级医院，12家二级医院。
一位当地三甲医院的医生告诉我们，“医院之间的竞争非常激烈，基本上每一个三甲医院都在建设新院区，现在我们很多临床科室经营压力都很大。”
禅城区人民医院作为区属的二级医院，其新院区建设也在紧锣密鼓进行中。根据禅城区人民医院公开消息，新的总院区总投资近26亿元，规划床位1000张，定位为三级甲等综合医院。这也意味着，作为禅城区的“长子”，禅城区人民医院得到了区政府的大力支持，正奔跑在升级成为三甲医院的路上，即将甩掉二级医院的帽子。
事实上，像禅城区人民医院这样的案例并不多。至少在禅城区这12家二级医院中，它是唯一一个“优胜者”。
大部分仍留在二级医院梯队里的选手，或多或少有着无奈、无力，亦或是无可奈何。
并不是所有二级医院都能像禅城区人民医院一样得到地方领导重视，能够拿下新院区的建设批示以及雄厚资金。
如同三级医院和二级医院之间不可逾越的鸿沟一样，头部二级医院和普通二级医院的自身实力、潜力甚至是地位，也有着天壤之别。
大部分二级医院早早意识到“求人不如求己”。能够存活下来已是不易，相比“层级跃升”的诱惑，对生存的渴望迫使这些医院每天想的都是怎样才能吸引来更多的患者，甚至是怎样才能从医保手里拿到更多的资金。
对于国家“转型康复医院”的建议，关键在于这部分冲击三级医院无望的二级医院，真的能靠转型康复医院活下来吗？
转不转型？
有一家二级医院，转型康复后，盘活成功了。
2021年春天，华中地区一家城市二级综合医院经营不善，每个月就亏损超200万。
不仅不起眼，生存都困难。不日新任院长到岗，月月亏损的局面加速了新院长的决策，他接手后，当即提出要创建康复医院，凭借自己的背景，半年后顺利挂牌。
一年后，医院从每月亏损超过200万，扭亏为盈，全年总收入同比增幅28.5%，医疗服务收入同比增幅34.3%，出院人数同比增幅达62.2%。院内的神经康复科，从零开始，到如今一年可以实现1200万的营收。
转型康复医院、老年科医院等，是二级医院转型的常见思路，出现的非常早。
2006年8月10日上午在国新办举行的新闻发布会上，原卫生部副部长蒋作君指出，“城市卫生医疗改革总的指导思想是建立一个两级双向的卫生服务体系。”
所谓两级，一级是大中医院，包含三级医院和部分二级医院；另一级是社区卫生服务机构。其意是建立社区卫生服务机构和大中医疗保健机构分工合作的机制。既然大中医院只包含部分二级医院，那么其他二级医院怎么办呢？原卫生部给出的答案就是“转型”。
“转型”的政策逻辑非常通畅——健康中国和积极应对人口老龄化的国家战略下，是14亿人口基数上的庞大且多样化的康复医疗服务需求。
如若引导成功，转型后的康复医院刚好可以衔接上城市三级医院内患者的康复需求：床位周转率与运营管理压力之下，多数三甲医院少有康复病房，大量手术后出院或急性期后的患者无处可去，只能“回家养着”。
这是城市二级医院“翻盘”的一次机会，但这条路并不见得比升级为三级医院更好走。
华中地区的二级医院之所以成功，是因为医院有康复业务的基础，新院长有深厚的相关背景和资源，地方领导班子也大力支持。
多数二级医院并没有这么幸运。
北京市在二级公立医院转型康复医院的政策支持力度上下了狠功夫，给每家转型医院提供1500万元的专项资金，用于人才培养、设备和设施的采购，或者房屋维修改造等方面。
然而，北京市丰台区的一家区属二级综合医院仍在转型过程中遇到了极大的难题。
医院负责人说，医院总占地面积9000平方米，建筑面积12900平方米，按照二级康复医院的建设标准，需要再配备800平方米康复区域。
但医院在城市三环线附近，扩大占地面积几乎是妄想。为了这800平方米的康复区域面积，医院重新调整布局，包括临床科室在内的所有空间全部重新分配，花了大代价进行改造施工。
施工期间，为了患者安全，必须把一栋楼里的医护与患者都挪走。“受影响最大的透析室，我们把整层暂时挪到了兄弟医院，借用了整整8个月时间。”
同在北京，靠近西二环的另一家二级医院——展览路医院，转型之路走了整整八年。
带领展览路医院奔赴转型的王雪松（前）院长，曾经是北京市西城区（原）卫生局医政科教科科长，组织上派他担任院长时，展览路医院已经快要“活不下去”。
优越的地理位置并没有给展览路医院带来优势，反而因为距离北京大学人民医院和中国医学科学院阜外医院的直线距离不超过500米，甚至在医院5公里半径内还有另外5家三级医院，员工都知道：患者怎么可能会多看展览路医院一眼？
医院的转型路上，不仅需要解决二级医院转型最大的难题——人员安排，当时的医保政策甚至没有康复这个项目，如果按照一级护理一天收费7元的标准来运营，医院不过是走上了另一条“不归路”。
曾有媒体报道王雪松带领展览路医院转型的故事，北京市原卫生局副局长邓小虹甚至用“特别困难”形容。
如今回头看，上述两家属地北京的二级医院，在得到了上千万的财政拨款的支持后，转型都如此艰难。对于不少城市里的二级医院来讲，连个零头的补助都拿不到，何谈转型的动力和能力？
一位业内人士曾告诉我们，转型值不值还是个问题，相比二级综合医院单床日均收入过千，康复医院只有五六百块钱，产出不高、医保报销少等经济效益方面的缺点十分明显。
继续“苟活”，还是“搏一搏，单车变摩托”？对结局的迷茫，正考验着二级医院院长们的转型决心。
二级医院的困境，不止在城市中上演。
在县里，如果有一家三级医院，其他的二级医院也难逃冷清的命运。
山东省某县，常住人口80万，县人民医院凭借着三乙的段位和雄厚的医疗资源，长期是区域内的“垄断选手”。
来自四面八方，尤其是周边村镇，奔向县人民医院的患者络绎不绝，医院位于县城中心位置，医院门口每天都堵车，住院也得“托人办事”才能有张病床，连过道里的床位都很稀缺。
相比之下，身为二甲的县中医医院冷清得多。
一位中医医院的员工告诉我们，尽管已经努力在外科开展了西医业务来增加营收，医院的绩效仍然很难做到按时发放，总要拖欠一段时间。这也导致医院很难留住人才，如果新来的毕业生表现不错，已经到了各科主任下场争抢的地步。
县域“三件套”（县人民医院、中医医院、妇幼保健院）里，同为二甲的县妇幼保健院也是“站在锅边喝汤”——紧靠着县人民医院，县妇幼保健院的医生更多时候是站在窗边，无奈感叹道：“怎么仅相隔一条马路，人家就能吃肉吃到腻呢？”
其实县妇幼保健院的情况已经算不错的了，负责全县基本公共卫生服务的妇幼保健项目，每年都能拿到上千万的财政拨款。曾经有一段时间，县妇幼保健院是全县唯一一个能按时发放绩效工资的医疗机构。
不过，转机出现在近两年。县人民医院一枝独秀、二级医院苟且求生的情况发生了戏剧性的变化。
作为地方医院的龙头，该县人民医院自然不甘于三乙级别。早在2016年就立项建设新院区，总投资将近15亿元，占地150余亩，规划床位1500张，甚至规划建设了直升飞机停机坪。
新院区按照三甲医院标准建设，各方面条件自然没话说，但最大的问题是——偏远，老院区到新院区乘坐公交要20分钟。这导致新院区开业两三年，患者量“少得可怜”，与以往老院区人满为患的场面截然相反。
这反倒给了县中医医院、县妇幼保健院等同在县城内的二级医院新机会。一位县妇幼保健院的职工告诉我们，“县医院一走，我们的营收直接涨了快一倍。”
同在县城的县第二人民医院（二乙综合）更是从之前的年收入不到一亿元，2023年直接暴增至近三亿元。
一位县中医医院的医生透露，中医院可能要搬到县人民医院的老院区，不仅离核心区域更近，吸引来更多的本地患者；或许还能“捕获”不少到老地方找县人民医院的患者，坐享其成。
山东这一县城医疗系统变化的故事，或许只是全国两千多个县级行政区的缩影。在缺少戏剧化发展的地方，大部分二级医院或许仍在“苟延残喘”。
一波又一波的医改，二级医院吃到的红利少得可怜。从“两级双向卫生服务体系”的城市医疗卫生改革思路中可以读出，二级医院的定位正逐渐“被边缘化”。
转型与否，是摆在二级医院面前的一条等待选择的明路，但也并非只有这一条路。国家对二级医院已经有诸多鼓励发展的政策，包括康复医院、医养结合、安宁疗护、老年病医院、专科医院、社区卫生服务机构等，具体怎么选，依赖于医院自身基础与患者来源。
转型艰难，但也算是一搏。
比如广东省东莞市，二甲综合的东莞市南城医院，凭借着医院胆石专科，2016年挂上东莞市胆囊疾病研究所的牌子，之后奔着专科转型之路一路狂奔。2022年增挂东莞市肝胆医院牌子，成为全国第四个公立肝胆医院，全国首个基层公立肝胆医院，在众多三级医院和二级医院的包围中亮出了自己的招牌。
类似的案例还有北京市二龙路医院（北京市肛肠医院）、北京市护国寺中医医院（北京市针灸医院）、北京市丰盈医院（北京市丰盛中医骨伤专科医院）、广州市第六人民医院（现中山大学附属第六医院，广东省胃肠肛门医院）等。
上有三级医院的扩张和虹吸，下有基层医院的强化和壮大，二级医院的负发展到底了吗？没人知道，不过二级医院的寻路之旅正在继续着。
封面图来源｜视觉中国
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