2岁儿童24小时内4次就诊两家医院后死亡！被指“错误诊断”时，医生该怎么办？丨医眼看法
导读
谨慎、认真对待每一个患者非常重要。
医疗纠纷案件中，医方“过错”被反复提及，《民法典》规定医疗损害侵权以过错为基本归责原则。简单来说，就是错得多，赔得多。
在《医眼看法》专栏以往分享的各种案例中，各类医方“过错”可以总结为几大类，本周我们来分析两例“与诊断有关的过错”。
案件1——错误诊断
2岁男童，因“呕吐4h”于夜间21时许就诊于甲医院急诊儿科（首诊，甲医院）。家属诉患儿4h前无诱因出现呕吐，呕吐物为胃内容物，共２次，稀便１次，无发热，无咳嗽。查体无明显阳性体征，腹平软。腹部彩超示：肠系膜淋巴结肿大。初步诊断为胃肠功能紊乱，肠系膜淋巴结炎，医生予以对症治疗。
患儿离院回家数小时后再次出现呕吐，次日凌晨4时，急诊至乙医院儿科就诊（二次就诊，乙医院），查体发现左侧腹股沟可疑包块，可回纳。彩超示：腹腔未见明显包块。诊断为胃肠功能紊乱，医生予以禁食等处理。
于家中观察半天，患儿仍呕吐，当日下午再次至乙医院儿科门诊就诊（三次就诊，乙医院），查体仍未发现阳性体征，医生予以头孢西丁及维生素药物静脉滴注后离开医院。
当日夜间20时患儿突然出现面色苍白，被送至甲医院就诊（最终抢救，甲医院），患儿已无生命体征。医生予以抢救半小时，仍无心跳呼吸，宣布死亡。尸检结果证明，患儿因患肠扭转、肠梗阻引起近端肠壁高度淤血、出血和炎细胞浸润、肠道出血，进而导致全身性炎症反应而死亡。
司法鉴定结果指出，患儿首诊及最终抢救过程中，甲医院处理措施基本符合诊疗常规和规范。患儿二次就诊时，乙医院查体发现左腹股沟可疑包块，予以查彩超、对症处理，基本符合诊疗常规和规范，但患儿三次就诊，医方未认识到病情的严重性，也未给予必要的对应性检查（血常规、电解质、腹部平片检查）以行鉴别诊断，尤其是二次就诊时发现有可疑包块，查体已发现右下腹部手术瘢痕等，应当详细询问病史，结合新生儿期肠扭转病史，高度怀疑为肠扭转，但医方未予考虑，也未建议住院观察，存在错误诊断及治疗措施不对应的过错。
考虑到患儿极低位肠扭转且有节段性小肠坏死等，其肠扭转部位少见，加之年龄小，不能表述症状，症状体征也不典型，临床上早期诊断难度较大。患儿肠扭转发病急骤，从发病到死亡仅２d，病情发展迅速。乙医院的过错行为与患儿肠扭转未能及时解除存在一定的因果关系，其原因力可考虑为次要原因。
案例2——延误诊断
患者男性，49岁，因“全身酸痛1d”至甲医院就诊，生化检验：谷草转氨酶139Ｕ/Ｌ、乳酸脱氢酶1713Ｕ/Ｌ；诊断为上呼吸道感染，医生予以补液抗感染治疗。
次日早晨7时许，患者因“全身酸痛2d，胸闷、气短1d”再次至医方就诊并住院，上午10:27查“心梗三项”，结果考虑为急性心肌梗死，医生立即予以阿司匹林肠溶胶囊口服，告病重，建议去上级医院心血管内科专科治疗。
13:14患者因“持续胸痛17h”转入上级乙医院，入院诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死；２型糖尿病。18:29患者病情突然变化，后经抢救无效，于当日死亡。
鉴定结果认为，依据患者的病史、临床表现，结合心电图检查示“广泛前壁导联ST段显著压低，aVR抬高”，该患者死亡因素系急性心肌梗死（非ST段抬高型）并发心源性休克，心力衰竭死亡。
医方诊疗行为中存在的过错：
1.在患者首次就诊时，医方没有详细询问病史、仔细检查患者并按规定书写门诊病历，对患者出现生化检验的异常结果（谷草转氨酶升高、乳酸脱氢酶升高）重视不够，未行心电图及心肌酶谱等检查以行鉴别诊断，以至延误患者急性心肌梗死诊断，失去了患者最佳抢救时间。
2.在患者住院期间，医方未及时行心电图检查，未请心血管内科医师会诊，从而影响确诊。
3.医方没有心脏介入诊疗条件，可以转有条件的上级医院治疗，但根据现有资料，没有证据证明医方和接诊医院在患者转院前进行了充分的沟通，医方没有尽到转诊义务。
因果关系及原因力大小分析：急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所致心肌坏死，发病突然，死亡率高，临床最佳治疗时间是发病后12h内。此类疾病应及早发现，及早治疗，并加强入院前处理。医方在诊疗过程中延误诊断，直至疾病晚期才转至上级医院，失去抢救的时机。医方在诊疗过程中的过错行为与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力可考虑为主要原因。
与诊断有关的过错，往往后果赔偿惨重
诊疗行为，先诊断后治疗，诊断对错决定治疗的正确性，诊断早晚关系疾病的预后。据不完全统计，因诊断过错导致医疗损害的发生率为94.1％，远大于其他原因导致的比例。
一旦诊断错误导致严重后果，医方的责任比例一般不会低于次要责任。疾病诊断越容易，责任比例就越高，最终被判定主要责任的比例较高。
根据性质和程度的不同，诊断有关的过错可以分为以下几种类型：
1.错误诊断：完全没有诊断出，或是完全错误地诊断为另一种疾病。
2.延误诊断：各种因素导致诊断时间延长，未能及早诊断。
3.漏诊：同时患有几种疾病，只对其中一种或者几种做出了诊断，而遗漏其他并发疾病，或未能诊断诊疗过程中新发疾病或并发症。
4.病因判断错误：对疾病做出了正确的判断，但错误判断病因。
5.错误判断疾病性质和程度：基本诊断正确，但对疾病类型、病情程度错误判断，而错误选择治疗方案。
导致诊断有关的过错的原因主要有以下几个方面：
1.病史资料不完整、不准确。可能是患方未能完整或准确提供病史的，也有医方未详细询问病史的情形。
2.临床检查、观察不仔细。过分依赖检查结果或对检查结果解读错误；病情观察不到位，辅助检查未完善以致于造成诊断错误；或者病情变化时未能进一步进行查找原因，导致诊断错误。
3.医生疾病理论知识不足，经验不足。
4.病情症状不典型。有些病例早期临床症状不典型或与其他疾病类似，易造成混淆。
面对诊断相关的过错，该如何“答辩”？
由于医学中的未知性和医疗机构、医生水平、经验及能力的局限性，客观上，在医学实践中只要有诊断，就有可能存在错误。诊断错误可能是每个医生都躲不过的坎，是引发医疗损害责任纠纷的一个常见因素。
患者如果指责：“医生你诊断错了！你得给个说法！”就问你心里慌不慌？
医生出现诊断相关的过错实际上很常见，在急诊就更常见，很多疾病都是待查，很多患者治好了或是送走了，最终都没有明确的诊断。
但在实践中，出现诊断过错并不一定导致损害结果，对于一些疑难复杂的病例，早期正确的诊断可以使其得到较好的治疗效果，但也有部分病例，及早诊断也并不一定能提高疗效。也有时虽诊断有误，但治疗上基本符合原则和规范，并未出现明显误治。
所以需要明确的是，对于诊断虽有过错，但未造成患者损害后果的，在鉴定中医疗机构不承担责任。
所以，当遇到诊断有误的情况，但患者最终在其他医院或医生处获得正确诊断，经过治疗好转，没有死亡、没有残疾，医方通常是不需要承担赔偿责任的。
如果损害后果已造成，医方该如何面对各种突发情况呢？
我们先来看看《中华人民共和国民法典》法定的免责条款：
第一千二百二十四条 患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：
（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
前款第一项情形中，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。
根据这些免责条款，医生在“答辩”的时候，可根据实际情况强调以下几点免责事项：
1.医方实施的诊疗措施符合诊疗规范，包括临床路径、诊疗常规、指南、专家共识等；
2.患方有不配合医方的行为，如隐瞒病史、拒绝完善检查、不配合会诊、拒绝转院等，而医方履行了诊疗义务，如病史询问、病情告知、申请会诊、协助转院等；
3.患者处于生命垂危的紧急情况，医方已尽到合理的诊疗义务，但因无法实施某些检查，无法做出明确的诊断；
4.患者罹患疾病属于罕见病、临床表现隐匿、当地医疗水平有限等因素导致医方诊断困难。
医疗过错行为与患者出现的损害后果存在因果关系是承担民事侵权责任的前提，过错行为在患者损害后果中的原因力大小是承担相应赔偿数额的重要参考依据。
虽然以上理由可能不能让医方免责，但尽量让鉴定专家体会到诊断的难度和不可避免性，可以有效拉低医方的赔偿责任。
面对诊断相关的过错，该如何“规避风险”？
最后，再重点提一下风险规避问题，其实专栏曾经已经讲过很多次。“医疗无小事”，谨慎、认真对待每一个患者非常重要，笔者老刘有几点心得给大家分享一下：
1.与症状相关的检查永远没有“过度”。
鉴别诊断需要辅助检查的辅助，不要因为担心患方提出“过度”问题而退缩，该建议什么检查就要提出，患方可以拒绝，但该告知的都要说出来。
2.对于疾病不能先入为主，鉴别诊断是必要的。
很多医生自觉经验丰富，问两句就能给出诊断，可万里也可能有一，必要的检查、必要的鉴别诊断还是要有的，疾病诊断不能太草率了。
3.重视特殊的患者，不能轻易放回家。
高龄患者症状往往不明显，儿童患者描述不准确，一般状态较差的患者病情评估难以准确，短时间反复就诊患者可能诊断有误，常规检查无异常但病情进展者可能需要更多的检查和谨慎的评估。
4.情况不好，早会诊，早转诊。
诊断不明确、治疗无好转、观察在变差，这种患者可能有潜在风险，需要赶快“摇人”，不行就尽早往上级医院转，千万别砸自己手里硬抗。
诊断绝对是考验临床功力的过程，在熟悉常见病、多发病后，医生同行们还是应该多看看书，钻研得再深入一些。等到鉴别诊断时，起码脑子里面真的有几种疾病，最起码算对得起自己，也对得起患者。
案件来源：
[1] 夏文涛,徐洪新,蒋士浩.医疗损害鉴定技术指引[M].北京:科学出版社,2020.
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众所周知，近年来医疗事故频发，医患关系也愈发紧张，在医疗事故中，医生不仅仅在精神上会承受巨大的压力，往往还需要承担高昂的经济损失。因此，拥有一份完善的执业保障是十分有必要的。
1.如果医疗机构没有买保险，应该怎么赔付呢？
2.在投保后如果发生事故，应该如何走理赔流程？
3.责任保障范围及程度分别是什么？
4.投保金额、赔付额度等的相关问题还有哪些？
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封面图来源｜视觉中国
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