出意外必赔偿？高龄女性介入治疗后死亡，医方被指处理不当被索赔101万丨医眼看法
导读
是支架，还是搭桥？这是一个问题。是治愈，还是赔偿？就看结果如何。
案件回顾
患者高龄女性，因间断出现心前区闷痛、伴有咽喉部紧缩感到当地医院住院治疗，入院次日行冠状动脉造影检查+介入治疗，术后患者诉胸部疼痛较前稍加重，伴恶心。术后当晚23：30左右患者突发抽搐、意识丧失，抢救无效于次日凌晨临床死亡。
患者家属认为医方诊疗过程存在过错，导致患者死亡，遂诉至法院要求赔偿各项损失101万余元。
患方认为，医方治疗方案不当，没有要求外科进行会诊评估，没有综合确定外科治疗和介入治疗利弊；未关注支架植入术中并发症、并发症处理错误；支架植入术后，患者持续胸痛，没有完善相关检查治疗措施；第二次造影术后，没有标志物相关化验检查，亦没有及时请外科会诊，评估手术救治的机会；告知不充分。
法院委托鉴定中心对本案进行鉴定，鉴定意见书载明：
（一）对医方诊疗行为的评价
1.根据现病史，患者间断胸痛20余天，多于活动时出现，院前冠脉CTA检查显示阳性结果。入院后冠状动脉造影显示：左前降支近段－中段弥漫性病变，最重狭窄程度85％；回旋支近段最重狭窄程度50％；右冠状动脉近段－中段最重狭窄程度60％，远段最重狭窄程度95％。根据患者的临床表现及冠状动脉造影结果等，医方给予冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛的诊断成立。
2.患者冠心病、不稳定型心绞痛，冠状动脉造影显示三支病变（累及LAD、LCX、RCA），有行血运重建的手术指征。医方给予患者行PCI的治疗方案不违反医疗常规，但未见履行替代医疗方案（CABG）的告知义务，存在过错。
3.患者在PCI术中发生了冠状动脉夹层、血肿的并发症，但医方手术记录中对该情况未予以记载，术后亦未向患者或家属告知该情况，存在过错。
4.医方术后处理措施欠充分。患者PCI术后返回病房，给予心电监护、抗拴、止痛、扩血管等治疗，但医方未给予心肌酶学及心脏超声等检查，亦未请心外科会诊，故认为医方术后处理措施欠充分。
5.医方病历书写不规范。
（二）医疗过错与患者死亡之间的因果关系及原因力大小
患者死亡后未行尸检，确切的病理死亡原因不能明确。从现有的临床资料推测，患者冠心病、不稳定型心绞痛行PCI手术，术中发生冠状动脉夹层、血肿的并发症，导致左室后支分支血管闭塞继发急性心肌梗死，最终发生心脏破裂死亡。
冠状动脉夹层、血肿是PCI手术的并发症，可以预见但难以完全避免。患者高龄女性，存在高血压、高血脂等基础疾病，冠脉基础病变较重，手术风险较高。此外，患者术中闭塞的为远端分支血管，血管较细，处理难度较大，且病情进展较快。故考虑患者本身疾病、医疗风险及现有医疗水平等是造成患者损害后果的主要因素。
医方存在术后处理措施欠充分等过错，从而不利于对患者病情变化的判断及策略抉择，考虑医疗过错在患者损害后果的发生或进展过程中起到了促进或加重作用。综合患者自身疾病、医疗风险、现有的医疗技术水平及医疗过错等因素，建议医疗过错在造成患者死亡中的原因力大小为次要。
最终，法院采纳鉴定结论，判决医方承担30%赔偿责任，赔偿患方各项损失30余万元，并承担部分鉴定费和案件受理费。
支架和搭桥相比，谁更胜一筹？
冠心病的治疗可以选择保守治疗，也就是药物治疗；也可以考虑采用介入治疗或是外科治疗，也就是“支架”或“搭桥”。
到底哪种是最优的治疗策略？介入应该一次处理还是分次？支架下几个最好？对于每个三支病变患者来说，可能因为不同的身体基础情况而面临着不同的选择。
虽然临床提出了很多评估的方法，比如利用Syntax评分评价冠脉血管情况，利用EuroScore评分评价外科搭桥手术风险，但是想要准确判断哪种治疗方案有利于患者预后仍旧很难。
任何治疗都存在风险，药物保守治疗可能不能缓解症状，无法改善血运；介入治疗虽说创伤相对小，但是术中术后并发症不容小觑；搭桥手术损伤大，风险高，各种手术并发症更是无法完全避免。
一般来说，在确定治疗方案前要评估一下冠脉血管的条件，如果简单的病变，需要血运重建，当然支架植入术肯定是第一选择，创伤小，恢复快，费用低，患者预后好。但是，如果患者的冠脉病变呈严重弥漫钙化、扭曲，合并支架术式复杂（左主干、分叉、慢性闭塞等），Syntax评分超过了33分，指南倾向于搭桥治疗。
当然，血管情况评估后还得看看患者自身情况。患者体质很差，基础病较多，根本不能耐受麻醉和外科手术时，就不能考虑选择外科手术。而高龄患者血管状态不佳，仅挑选最重的狭窄处（罪犯病变）放置短支架，就能有效缓解症状，提高患者生活质量。这种非完全性血运重建对于患者来说可能风险更小，盲目追求血运完全重建有可能导致严重并发症。
医生的技术水平和经验与疾病预后密切相关，不但是手术操作的经验，还包括术前对患者个性化评估的经验。医学最难、最具挑战性的一面也就是这种不确定性。
如何规避诊疗风险？
任何治疗都有风险，任何方案可能都不能挽救三支病变患者的生命，但还是需要尽量做好诊疗工作，避免纠纷，减少赔偿。
➤术前谨慎评估
在为患者选择或推荐治疗方案的时候，一定要谨慎进行评估。在术前检查和术前讨论中要充分表现出谨慎评估的态度，比如术前检查要完善，评分结果要体现，风险与获益要探讨。外科会诊需要请，该转科就转，需要转院也别纠结。
➤术前充分告知
在向患方告知的时候，要“充分告知”所有可以实施的方案、方案的利弊以及随时随地可能出现的风险。如何告知才算充分？之前文章有提过，临床上很少告知能达到“充分”的标准。
➤术中谨慎操作
相对于年轻的血管，高龄患者的血管又细又脆，扩不开、放不进，暴力一点儿就夹层或者出血。弄不好就撂台上，要不就术后各种问题出现。所以，造完影先掂量一下再继续，做不下来别硬做。
➤术后检查、护理、监护、治疗要到位
手术不能做完了就完事了，围术期管理要到位，病情有变化要及时诊断，积极治疗，争取将损害后果降到最低。
➤病历书写
病历书写按照规范执行，有造影光盘在，病历上写一切顺利也不能蒙混过关。
从种种医疗纠纷案件中可以看到，赔偿的前提是损害后果，所以避免损害后果的发生非常重要。所以，谨慎评估预后非常重要，能做的做，该转的转，将复杂病变的患者转到上级医院去，不丢人。
栏目顾问律师：
北京市高顿律师事务所梁雨律师，向海曼律师。高顿律师专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
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责编｜米子
封面图来源｜视觉中国
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