2024年，医疗界或将发生一场惊爆巨变……
导读
追求病历质量没错，但重点和方向是不是弄错了呢？
“垂死病中惊坐起，今天还没写病历。”
“少壮不努力，老大写病历。”
这是医生改写的一些打油诗。
身为医生，你有没有这样的感触？
患者的压力来自于病例，而医生的压力则时常来自于病历。
病历，成了压在临床医生头上的一座无法撼动的五行山。
曾经，有一网友微博爆料：在一家医院的电梯口，一女孩打电话，边哭边骂：“你是个骗子，你根本一点都不爱我”！然后又听到撕心裂肺的一句：“你和我在一起就是为了让我给你写病历！”
有网友跟帖调侃：对于医生来说，找个会写病历的伴侣，比找个会做家务的强。
毫不夸张的说，中国医生的大部分时间都花在了写病历上。写病历，是医生挥之不去的痛。在问好病史，查体、规划好治疗方案，开好医嘱，签好同意书，和患者沟通过病情之后，等待医生的就是入院病历和首程记录的书写了，这往往是在新收病例工作中占据时间最长，也是最令人苦恼的工作。
虽然医患关系那么紧张，的确应该多花时间及时的完善好病历，但是医生大部分时间都花在写病历上，确实让人头疼。
而且，相关部门对医院医疗质量进行检查，重头戏就是抽查病历质量，交由专家组逐项核查打分。
专家们用最严谨细致苛刻的眼光，对被抽查到的病历认真挑剔。因此，为了应对，有的医院质控科要求质控员：查病历必须要查出规定数目的错误，达不到，说明质控员水平有问题，就扣质控员的分。
质控科的要求能理解，追求病历质量没错，但重点和方向是不是弄错了呢？
实际上，不仅仅是中国，据国外一项针对临床护理和电子病历的研究表明，临床医生在一天工作的11.4小时中，有5.9小时是在书写电子病历(Electronic Healthcare Record)中度过的。
另一项研究也发现，医生在每一天规定的工作时间之外，在电子病历中还平均额外花费1-2小时。
一个人时间是有限的，在病历上花时间多，必然在病人身上花时间就少。而这也是国内医患矛盾比较多的一个原因。
对此，孝感中心医院的徐勇刚医生曾痛斥：如同有阻生智齿之痛，年轻医生整天围着电脑整那些破病历，扣分，罚，丙级病历，根本就没有时间，哪怕去看一下病人。中国医生的每一份甲级病历，都满含着患者无助的眼神和绝望。
广州一位医生梁阿伦曾说过这样一个令人震惊又无比惋惜的病例：
一个40多岁的女性患者，因反复头晕、心悸就诊于内科，内科诊断“缺铁性贫血”，多次将病人收住入院，多次输过血，长期补铁、纠正贫血等治疗。最终，患者自己发现腹部有包块告知内科管床医生，请外科会诊后并转入外科，手术探查发现肿瘤直径约10cm，侵犯周围组织，并侵犯到了肝脏。虽然勉强把肿瘤完整切了下来，还切了小部分肝脏，但已经属于晚期肿瘤，预后极不乐观。
为什么不早点发现肿瘤？为什么内科医生把“缺铁性贫血”作为最终诊断，而没有进一步追究什么病因导致缺铁性贫血，比如营养性缺铁，失血性缺铁，肠道肿瘤长期出血而导致失血性贫血？
为什么内科医生没有发现患者腹部巨大的包块？
梁医生认为：或许第一个内科医生没有给患者做详细、全面的体格检查，或许那时患者腹部包块还非常小，不足以通过人的手指将其检查出来，或许后来的医生都直接将第一个医生的诊断作为最终的诊断，继续直接照搬原来的诊疗方案，于是一年来都找不到真正的病因，无法真正治愈患者，最终或从一开始就忽略了患者肚子里越来越大的肿瘤。
内科医了一年多的贫血病人，竟然是结肠癌患者。对于这个病例，梁医生认为之所以造成误诊的原因，很大一部分与病案制度和电子病历模板化潜在的风险有关。
因为在中国病案管理法上，没有记载在病历上的事情，法律就视为不存在。但问题是，记载在病历上的事情，法律视为存在的就是绝对正确的吗？
这位结肠癌患者在发现腹部包块前，多次于内科住院的病历都是甲级病历，而每次住院大病历的体格检查都是从头查到脚的，腹部的视诊、触诊必然写着“腹部平软，未触及异常包块”。
但写到的，未必做到，也未必是真的。所以，甲级病历并不能避免误诊、漏诊！
梁医生严肃的指出：作为国家医疗、医院的管理者、检查者、监督者、指导者，真的不能以病历是否符合各项标准来衡量一个医院、一个医生的水平，是不可靠的。因为你无法知道这份甲级病历的患者还有一个腹部包块漏诊了。越详细，越严格，越苛刻的病历管理制度，在薄利多销的体制下，只会促使医生越来越忙，越忙越无法给病人更多的检查、更多的沟通、更多的思考，于是只能疲于写各种文书、病历书写。而病历上写到的体格检查却没有实际做到的，理论上属于假病历。在病历的苛刻管理要求下，有时太假，太过了。
比如说，有病历管理者与监督者说，门诊病历不能写得太简单。但什么叫太简单，谁来界定？
作为被检查者的医生，担心病历被查、被扣分，于是只能越详细越好，反正不过是移动鼠标键在病历模版上点点而已。这样倒逼的结果是，医生利用大量的时间去完善详细的病历，却没有更多的时间去对患者做有必要做的体格检查。扪心自问，现在还有多少的医生对病人认真细致的完成心脏扣诊？
梁医生还举了一个例子：比如父母带着小朋友来看包皮的，病历写得满满的，查体从头查到脚，但可信吗？写得满满的病历，详细全面的体格检查，可能连小朋友的小鸡鸡也不曾看看。患者来医院的主要目的不就是看看小鸡鸡的吗？不需要做的，也应该不需要写，更不需要写一份“假”的病历。
然而，现实的无奈是，对于管理者而言，他们更愿意相信一份写得满满的、各项详实的“假”病历。于是，在中国目前的医疗体制与环境下，医生的知识、技术、经验没有得到充分舒展和高举，反而通过病历对医生进行管理与监督却越来越苛刻。结果就是医生只能被逼向教条化、功利化、机械化发展，而不是向人性化、个体化、人文化发展。
法律法规对医生病历书写的要求是一种强制性规范，规范本身并没有错，规范中的各项要点体现了规范医疗行为的愿望和经验总结。但是，凡事过犹不及，强制规范各项细节是错误的，结果是八股文的再现。
沉重的病历书写压力，侵占了大量年轻医生大量本该沉浸于临床的时间。如何让医生的时间回归到病人身上，如何让医生的价值得到尊重与体现，如何使医生做一个实事求是的医生，如何使病历真实、客观，同时简单有效，是值得医疗管理者思考的问题。
或许，是时候应该放权到各家医院，根据自身的临床实际去规定和负责。
或者，就像美国一样，将病历，交给医生的医疗助理去写。让医生的宝贵时间主要用于实际诊疗上。
对此，笔者个人觉得，未来给每名医生配备医疗助理，这可能不现实。但是，拥有一个AI医疗助手，也许未来可期。或许，今年，医生的病历书写，就将会迎来一场惊爆巨变。
近日，国内知名商业咨询顾问刘润发布一篇分享《看DAO2024》报告的文章。他在文章中，重点阐释了一个AI文书编辑助手的概念。
刘润说，拥有一个AI助手，听起来很像画饼，但或会落地成型，可能在2024年影响到我们的生活。比如AI医疗助手，就能让健康医疗行业降本增效，让医患都受益。
他说，拍片化验、望闻问切等等，很多医疗行为，本质上都是医生在收集和处理数据。比如，心电图是图像数据；验血报告是文本数据；家族病史是时间序列数据。而收集和处理数据，恰恰是AI的长项。
刘润指出，《看DAO2024》判断，短期内，生成式AI用于医疗服务，监管阻力最小，确定性最高的应用场景，是扮演医生的“文书助理”。这个“文书助理”，能做很多。
比如，一句“怎么不好？”，医生一天要问100遍？交给AI，自动帮医生录音，再转录成电子病历。问完还得追问“以前有过这种情况吗？”，原来医生又要再问100遍？还是交给AI助理，自动帮医生搜索出病人过往病史和检查结果……
也许，这就是AI助手的真正意义所在：不能取代医生工作，但能带走那些工作中最重复、最无聊、最乏味的部分。为此，科技巨头已经展开全面竞争。
《看DAO2024》提到，亚马逊推出了自动生成病历的 HealthScribe，谷歌也在测试类似的生成式AI工具。此外，在我国，百度的灵医大模型，腾讯的医疗大模型也在围绕病历等场景展开。医生写病历这件事，以后可能要变了，要被AI医疗助手所接手。
但愿，这一天，早一点到来。
责编｜阿泰 米子
封面图来源｜视觉中国
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