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陆雄文、邹和建、杨宇东对话：公卫改革下一站 | 瞰见×2020
以下内容根据访谈整理
Q1
顶层设计将如何改善
医疗资源错配问题
邹和建 : 顶层设计非常重要。例如，在“预约”这样一件很具体的事情上，很多病人因为文化程度的关系，学不会线上预约。当然，我们医院也有一些协助的措施。纵观其他发达国家的做法，在美国也有很多病人文化程度有限，但他们都是全预约。为什么能够做到全预约？为什么能够找到合适的医生？原因是美国的三级诊疗制度。家庭医生会告诉你，去找哪一个专家，到哪一个医院，甚至帮你联系、预约好，所以这个体系就非常有用。
刚才陆院长在发言中，非常同情我们医生群体，有的医生每天要看大量的门诊。我说一个数据，华山医院皮肤科的医生可能一天的门诊量将近150到200个病人。是不是医生看得太多了？是很多。医生想不想多看？医生不想多看。但是医生能够拒绝病人吗？医生不能拒绝病人。
陆雄文 : 现在华山医院每天门诊病人中，大概多少是外地的，多少是本地的？
邹和建 : 我们现在的门诊量，内科系统中约60%是外地的，手术科室可能是60%甚至70%，尤其是一些特色专科，大部分病人都是外地的。当然上海是全中国的上海，我们要立足服务长三角、服务全国人民，但是这也的确面临医疗资源不合理使用的问题。其实，周边江浙地区有很好的医疗资源。
陆雄文 : 在60%到70%的外地病人中，你认为真的属于疑难杂症，只有华山这种全国领先的医院才能救治的病人，大概占比多少？多少是可以在当地医治？
邹和建 : 总的来说，一大部分不需要到我们这里来看。
陆雄文 : 本地病人中，有多少你认为不需要来华山医院治疗，上海其他区一级医院或二级医院就可以解决？
邹和建 : 超过50%的本地病人不需要到华山医院来看的，因为很多配药的病人，根本不需要专门到华山医院来配。
陆雄文 : 我为什么会讲这个问题，是因为这引出一个很重要的问题——今天很多医院的问题，其实是系统设计的问题。
第一，优质资源供给不足。只有真正的疑难杂症才应该到好医院去看，解决疑难杂症的问题只有在全国最好的医院。第二个问题是，怎么形成一个好的制度设计。最合理的配对并不是杀鸡用牛刀，资源的有效配置，例如刚才讲的三级诊疗制度就是一个很好的制度，它在美国非常成熟，在其他很多国家也是这样。曾经在国内计划经济的时代，觉得这个制度有缺陷就废除，但是好的制度一直没有建立起来，造成了资源错配。
杨宇东 : 怎么解决这个问题呢？技术是工具，但其实刚才陆院长已经说过了，比如说保险制度，比如说我们的社保。在美国是商业保险，商业保险至少可以去做一些约定。然而国内医院、医疗服务具有公益性质，是公共服务产品，必须一方面利用管理学的思想，一方面要借助商业化手段。比如说商业保险也好，社保也好，应更多从商业角度，通过商业规律、经济规律来约束、合理完善人的行为。这时候就一定需要制度设计。
陆雄文 : 我讲的医院管理手段也包括了系统设计。没有合理的系统设计，就会发生资源错配和供求矛盾。
杨宇东 : 一部车子上的一个零件坏掉了，导致整个车子跑不动，你能说是其他零件不好吗？不是，它是系统设计的问题，它是整车的问题。
Q2
医疗支付
还存在哪些障碍与挑战
主持人 : 目前正在发生的大背景是，医保基金在不断缩减资金池。因此可能有两种应对策略，一是引入商业保险，是不是能够转换成医保+商保+自费的模式；另一种，就是现在很多公立医院、社区都在陆续实践的DRGS模式。各位觉得大家对投保商业保险进行全生命周期的管理，意愿是如何的？
杨宇东 : 我觉得意愿肯定是有。因为从病人患者、从公立医院的角度来讲，肯定希望有保障，希望用较低代价获得最好治疗，这时候就需要一种合理化的约束。医院有的时候会过度治疗，但是反过来，有时候病人也希望过度治疗，认为药吃得越多越好，也是一种信息不对称。所以这个时候，我觉得商业保险特别重要。另一个更难的难题是，我们的社保，社保是否能够根据分级诊疗去实施优化。反观商业保险这块，反而更容易达到效果。
然而可惜的是，目前中国的商业医疗保险市场一年大概是3.6万亿。其中医疗健康险大概是占到一万亿，三分之一不到。但是，其中真正通过保险公司支付给医院的仅占三分之一，大概是三千多亿。一方面，整个中国保险的密度和深度是远远不够的；同时，医疗健康方面的商业保险，比重又是非常低。所以保险市场有非常大的空间。
假设有一个很好的制度设计，例如社保、商业保险加上自费的体系。首先，这对个人而言有更多保障；第二，因为保险公司本身有很强的商业属性，会给你更合理、更科学地安排，什么样的病报销多少钱，住院费报销额度等，因此会倒过来推动病人考虑，我这个病是不是不要住那么好的病房，不要继续住院了等等。所以我觉得，商业保险市场需求是巨大的，但目前来讲普及不够。
邹和建 : 刚才主持人说过的DRG问题， DRG要求按病种来付费，这对医院管理、规范医疗行为提出了更高的要求。但是GRG不可能解决所有的问题。从医生和管理者的角度来说，DRG会面临医患矛盾加深的问题。因为我们的病人对医学知识掌握得不少，对疾病有相当深的了解，这种了解使得他们一方面有较强的自我保护意识，但很多时候病人会提出更多的要求。DRG一旦实施，就要求医院该做的诊疗必须要做，不该做的诊疗医保是不支付的。
作为患者就可能问医生：“你今天为什么不给我做一个CT？”可能另一个病人说：“我这里不舒服，为什么不继续给我用这个药？为什么不让我多住两天院？“而如果这些病人的要求，不在DRG规定范围内，医保是不支付的，这必然将产生矛盾。因为DRG只约束了医院，但是对病人是没有约束的。
陆雄文 : 我觉得非常重要的是，要对全民进行教育，要形成分担机制。既要有政府做基本的保障，但是到一定程度也要分级。比如说，最好的医院是专攻疑难杂症的，病人要到最好的医院治疗，个人分担比例就要高一些。可能的形式是，在地区医院看病的话，90%-95%可以报销，而到二级医院报销80%，到了三级医院只能报销70%。总体上要给人形成这样的观念，如果要使用最好的医疗资源，那么个人的分担比例就要略高。
主持人 : 想问一下邹书记，您怎么看待陆院长提出分级模式，或者说您如何看待商业医疗保险？
邹和建 ：其实我们中国人不是一个爱买保险的民族。我有朋友说，他连汽车也不买商业险的，他说我就这么一辆八九万的破车，碰了也就碰了。但是一旦发生意外，他可能造成很大的经济损失。目前，我们身边的人很少愿意自费购买商业保险，有人情愿花费一两千块应酬喝酒，也不会把两千块钱拿出来买保险。
陆雄文 : 这个情况一是跟发展水平有关，一是跟公民教育有关。中国的保险业在改革开放以后就恢复，但真正的成长期也就是过去十年，只有当社会人均GDP发展到一定程度，保险才会被接受和重视，尤其是用于个人消费的保险，这是全世界的规律。因为人们倾向于将经常性、外显性的消费认为是必需的、值得的。而对于超出日常认知和消费范围的，比如律师服务、税务师咨询、顶级医疗专家提供的治疗等，由于平时不太碰到，或超出知识范畴无法判断的项目，消费者都会对价格格外敏感。
邹和建 ：陆院长给出了管理学上“经常性消费”的概念，解决了我们的疑问。
陆雄文 : 因此我认为，工商管理的思想不只适用于企业，对医院、政府、非政府组织其实都有用，各方都需要将管理视作一门学问，一门科学。
Q3
从医者过渡到管理者
需要具备哪些能力
杨宇东 : 前面我们谈到很多涉及管理思维的问题。一是公共卫生体系。因为公卫体系是系统工程，更需要一种管理思维。它相当于纵向有很多主体，横向涉及到很多利益。要求具备非常好的系统性思维，管理学的思维。二是回到医院体系。医院有非常好的医护，有投资，有设备，要面对市场，还要跟医疗企业保持联系，跟社保、医保、商业机构维护好关系。我认为管理医院比管理一个企业还要难，因为企业只是面对商业市场，但是对医院来讲要面对更多的问题。
前不久我接触过一个民营医院的院长，他原来也是医学科班出身，但是后来学习了管理，好像也是在复旦管院学的。他跟我讲，现在管理这家医院，考虑的事情已经跳出了原有医学专业技术的范畴。作为院长，首先要考虑的是设备投资后，多少年能够产生回报。第二，人才培养，就是如何通过机制招募到医生，招募到好医生。第三是让病人愿意到我这里看病。这些都是从管理学角度来思考医院的发展。
邹和建 : 杨总这个问题很有意思，我也有幸能够在医院管理层参加一些工作，关于医院管理，中西方有很大的争议。在西方，不少医院的院长是职业经理人，比如一位可口可乐公司的前任CEO离任后去做了医院院长，很多这样的情况。
举一个最简单的例子。现在到很多医院去，问院长、书记这家医院的使命是什么、愿景是什么。很多的院长就懵了。然而，从现代医院管理来说，一家医院必须要有清晰的愿景和使命。没有这些，医院上下容易迷失方向，也不知道为什么要做某件事情，或是达到什么目标。所以，管理学的理念对于深化医院管理是你必须要去学管理学的知识。
杨宇东 : 我刚才说那位院长，有段时间也在搞企业文化。我觉得很新鲜，就问他，医院的企业文化不就是救死扶伤吗，他说这完全不一样，要让医生、护士能够兢兢业业、全身心投入，不只是要提倡医者仁心、救死扶伤，而是需要医院上上下下每个人都明确医院的使命和愿景，例如我们的医院将是一所什么样的医院，能让病人得到一种什么样的满意度和服务。我一听就恍然大悟。
Q4
医务人员如何学习系统管理
主持人 : 目前在国内，医学和商科结合的课程还比较少，那么医务人员应该如何系统性学习管理知识？
陆雄文 : 从三个层面上讲，医务人员应该好好学管理。第一，从管理的理念上来讲。管理学的理念是，以全世界各行各业在实践中形成的共识为基础。比如说，要注重效益和效率。医院投资设备后，要能够救死扶伤，要把病人治好，但是也要能够产生经济效益，维持医院可持续发展，不能老是依靠政府财政。
第二，从管理的方法体系上来看。管理是一门科学，有方法体系。刚刚讲到医院排队，怎样设计付费流程，怎样分流人群，都涉及到方法体系的设计。关于这些的管理学知识很成熟，可以马上帮助到医院。
第三，也是非常重要的一点，要让医院的管理层成为半职业化的管理层。他们不仅能管理医生、护士们，能够让医院上下相互理解，同时他们需要站在更高的角度，也就是医院发展战略的角度规划医院发展方向。比如说医院应发展哪些学科，购买何种设备，是否要去异地办医，这都是战略问题。如果没有系统管理的知识，解决这些问题全凭经验判断，那很可能今天做对了，明天就做错了。拍脑袋的做法是行不通的，医院管理者需要站在全院角度去平衡学科发展与医院布局，这是战略选择。
Q5医疗机构如何践行社会责任
主持人 : 医院应该如何践行自己的社会责任使社会效益最大化？
杨宇东 : 一定要加强对于公共卫生的敬畏之心。以前发生很多问题，恰恰是因为缺乏敬畏之心，导致很多隐患的爆发。在将来相当长一段时间，整个社会对公共卫生的重视程度一定会是前所未有的高。但同时，对公共卫生还要抱有科学之心，因为公共卫生不是凭主观意愿就能完成的事情，它非常复杂，非常系统性，涉及的领域、层次、主体非常多，所以一定要有更多的科学思维、管理思维，才能把公共卫生做好，但是这点我认为恰恰是比较欠缺的。
陆雄文 : 我认为要尊重专业，尊重科学。无论是应急系统反应，公共卫生系统建设，还是医院本身的应对和竞争力提升，都说明管理学的思想、知识具有普遍性。所以管理学知识要同整个公共卫生系统的建设，同应急系统的建设，同医院管理的改善结合在一起。
邹和建 : 作为一名医护人员，既然选择了做医生、做护士，就是承担了一份使命和责任。所以我们应该不断努力提升自己的医疗本领，要不断创新。王辰院士有一句话，医生是知识分子，承担着创造知识的责任，要不断地开拓创新，用更高的技艺、更精湛的医术服务广大的病患。
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