何绍奇：如何诊治老年病
人到中老年，生理功能逐渐减退，疾病也随之增多，而且疾病的种类几乎遍及各个系统，例如心脑血管系统的动脉硬化、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、高血压病、冠心病等；呼吸系统常见病如慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、肺炎、肺癌等。
消化系统常见病有肝炎、慢性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡、胃癌、肝癌、胰腺癌等；血液系统常见病有各种原因的贫血等；新陈代谢方面的常见疾病有糖尿病、肥胖病等；运动系统的常见疾病有骨质增生、骨质疏松、类风湿性关节炎等。
神经系统的常见病有痴呆、震颤（帕金森病）、内耳眩晕症（梅尼埃病）；泌尿系统的常见病有肾炎、肾盂肾炎、前列腺肥大等；中老年人眼科常见病有视神经萎缩、白内障、青光眼，妇科则多见子宫肌瘤、子宫颈癌，等等。
老年人患病的特点，大致有以下几个方面：
1.多为慢性病
上述许多疾病，有一小部分是指老年人所特有的，更多的病，虽然青、中年也会有，但以老人发病率为高，而且常为其死因之一。例如肺炎，就可以发生在任何年龄，但据报道，年龄超过70岁的肺炎患者的死亡率较之70岁以下者高出25%。如果把老年年龄的下限放宽到60岁，那么死亡率将会更高。
又如慢性气管炎，这个病由气管炎—肺气肿—肺源性心脏病的过程，通常是一个很缓慢的过程，大多数患者咳嗽、气喘、多痰几十年，到了老年阶段才渐次演变为肺源性心脏病，最后以呼吸衰竭、心力衰竭或其他并发症而死亡。
由此也可以看出：老年疾病的特点，是以慢性病居多，而且这些慢性病，往往是从青年时期“带来”的。
2.症状往往不典型
老年患病后，症状往往不典型。例如冠心病，在中年和老年前期（约40~55岁）发病者，心绞痛的表现十分剧烈，而高龄老人，却很少有厉害的胸痛，有的人直到去世后尸体解剖才发现是由于心肌梗死致死。
老人肺炎也是如此，很少有发热、咳嗽、胸痛、呼吸窘迫，即有症状，也表现为精神萎靡，不想吃饭，或心跳加快、血压下降。不仅肺炎，就是阑尾炎、肾盂肾炎，甚至败血症这些严重的感染性疾患，老人也不一定发热。
笔者认识的一老年孤寡农妇，死亡前的黄昏还下地灌园。第二天上午，邻居发现有异，推开门，见其已死去多时，经尸体解剖才证实死因为阑尾穿孔。
3.多系统相兼为病
当老年人患某一疾病时，其它疾病也可能抬头。通常有两种情况：一是某一系统病影响或波及其他系统；一是本来就存在或潜在其他病，因此病而引发。
我曾在西苑医院急诊室会诊过一肖姓老太太，因呕吐、呕吐物呈咖啡色、不能食、腹痛来诊，其病史及检查结果计有11种病：肺炎、糖尿病（酮体阳性）、食道癌（未分化癌）、慢性支气管炎、肺气肿、多发性胆囊结石、慢性肾炎、慢性胃炎、高血压、冠心病，等等。
4.正虚邪实夹杂
一方面正气不足或正气虚损甚至阴阳两竭。另一方面又存在着病邪，如外感风寒、风热、燥邪；内伤于情志拂逆，或瘀血阻络，或湿痰内盛，或水饮停聚。就像单纯性肥胖病这样能吃能喝，形体丰盛的病人，也多为正虚邪实二者夹杂为病，故治疗上往往需要加以兼顾。
由于如此，所以老年疾病的治疗一般要注意以下几个问题：
1.尽可能明确诊断
由于老年疾病较为复杂，往往一下子涉及到多个系统，而症状表现又不一定典型等因素，使诊断较为困难，弄得不好就会误诊并带来错误的处理方法，使医生追悔莫及。
例如冠心病心肌梗死，典型症状应当见到两乳之间的胸骨柄这个地方出现压榨性疼痛，疼痛剧烈，四肢发凉，冷汗淋漓等等。但不少老年患者却不一定出现剧烈疼痛，有的表现为不明原因的剧烈的牙痛，有的则表现为胃痛，此际若照牙痛或胃痛去处理，就可能铸成大错。
明确诊断的方法，首先要有高度责任心，不仅重视当前症状，而且一定要对病史有全面了解，并尽可能地借助现代医学的理化检查方法，明确诊断，避免失误。
2.用药不要过偏
老年人正气不足，生理功能减退，虽有外邪，却不任峻汗；腹痛便秘，如用苦寒下夺之剂，随即不能食，泄泻不止，如此等等。故用药上应该非常慎重。否则，虽然诊断辨证无误，却仍治不好病，或者此病未愈，节外又生新枝。
例如笔者曾治一患冠心病心绞痛的老人，照说心绞痛属瘀血阻络者，用活血破血剂原本不错，但长期服用后，疼痛反而频繁发作，心慌疲乏，以致卧床不起。
笔者认为证属心气虚，因气虚推送无力而致瘀，仅知一味攻逐，舍本逐末，愈攻则心气愈虚。改用保元汤（桂枝、炙甘草、红人参、黄芪）合生脉散（人参、麦冬、五味子）十余剂病情始稳定，疼痛减轻，可下床活动，精神、饮食、睡眠亦渐次好转。
一般说，老年疾病的治法，要注意掌握“汗而毋伤，下而毋损，温而毋燥，清而毋凝，消而毋峻，补而毋滞”的原则。
3.用药剂量不要太重
老年人脾胃一般较弱，用药不能像年轻人的剂量一样，量大则脾胃负担不了。不要说克伐药了，就是滋补剂，也要徐徐用药，期以时日，缓图疗效，不可莽撞地投以大剂，著名老中医蒲辅周曾经指出：对于老弱人，在用药上“宁可再剂，不可过剂”，就是可贵的经验之谈。
4.中病即止
老年疾病，特别是外感、伤食这些病，用药要中病即止，外感用解表散寒，伤食用消导和中，一般一二剂即效，得效后就需转方，不能一用就是数剂。汗多既伤元气，又耗阴液；消导药多克伐，香燥的药多用也会损伤脾胃的气阴。否则，卫气不固，藩篱空疏，更易招致外邪；脾胃受伤，百病蜂起。
比较起来，内伤杂病用药可能所需时间较长，也要注意根据具体情况随时调整处方，不要一张方子一竿子用到底。例如慢性支气管炎患者多痰，治痰之法，一般不外消痰、降气，结果往往旋消旋生，这是只知治痰之标，不知治痰之本的缘故。故脾虚生痰，补脾助运即所以杜生痰之源；肾虚水泛为痰，调补肾中水火即所以治痰之本，如此等等。
5.食疗、锻炼和药疗结合
老年疾病，如能结合食疗和力所能及的体育锻炼，往往可以收到事半功倍之效，不可仅仅依赖药物。
例如，老年人多有便秘，饮食上如能少进肥甘厚味，适当增加蔬菜、水果、蜂蜜等，则大便自可调畅。又如习惯性感冒，曾见有人长期服益气固表药无效，后听人劝告，坚持晨起慢跑，半年后即不药而愈，至今十数年仍坚持不辍。当然，老年人的身体锻炼要根据各人不同的情况量力而行，须知体力毕竟和年轻时期不同了。
【本文选自人卫社最新出版的《读书析疑与临证得失（增订版）》。
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