文章推荐 | 曹琦 崔兆涵：我国卫生政策范式演变和新趋势：基于政策文本的分析

作者简介

曹琦，中国人民大学公共管理学院讲师。

崔兆涵，中国人民大学公共管理学院博士生。

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■ 摘要 

本文利用政策范式的理论框架，以政策文本分析为基础，梳理了建国以来我国卫生政策的话语谱系和范式变迁历程。历经福利化、市场化、民生化和系统化四个政策阶段，我国迎来了卫生政策的新时代，习近平总书记提出“健康中国战略”，推动了我国卫生政策质的飞跃。健康中国战略是我国适应中国特色社会主义新时代主要社会矛盾转变的新政策范式，标志着我国卫生政策地位从部门政策向国家战略的提升，意味着卫生政策从“治病导向”向“健康导向”的理念转变，以及我国健康治理从“小健康”向“大健康”的变革。由于健康影响因素的复杂性，如何建立与健康相适应的现代治理体系就成为新政策范式中政策工具设置的关键。

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一

         政策范式和范式转移：一个分析框架

哈佛大学的政治学家彼得·霍尔将政策范式（Policy Paradigm）界定为“镶嵌在政策制定者头脑中的知识框架，不仅支配着政策目标和政策工具的选择和设置，并且还决定着政策制定者对其想要解决问题的认识”。霍尔并没有明确阐述政策范式的外延，根据霍尔对政策范式下的描述性概念，本文将政策范式的构成要素提炼为“政策问题”（Policy Problems）、 “政策目标”（Policy Goals）和“政策工具”（Policy Instruments）。政策问题的建构是政策过程的起点。威廉·邓恩指出“政策分析者失败的原因似乎更多是因为他们解决了错误的问题，而不是找到了解决正确问题的错误方法”。政策问题的构建一般是一个“从对客观事实的感性认识到理性认识的过渡”。在具体的政策情境中，政策问题的构建往往是由政策制定者所主导，要经过问题感知、问题搜索、问题界定、问题描述四个步骤，这个过程是融入了政策制定者理念的价值过程。某一社会问题能否上升为政策问题，更多取决于其是否符合政策制定者的价值取向，其中所体现的价值理念即是特定政策范式中“镶嵌在政策制定者头脑中的知识框架”。政策目标的确认同样是一个技术与价值相结合的过程，反映出政策制定者认为根据政策目标所实行的政策是正确、理性和公正的，同时需要经过政策目标提出、政策目标量化、政策目标确定等科学规范的技术环节。在政策目标确认的基础上，政策制定者选取适当的实践路径和方式用于实现既定政策目标。政策工具的选择既要考虑政策效率，同时也体现出了政策制定者的治理风格与思维模式。在一个政策范式中，政策问题构建决定了政策目标的确认，政策目标确认继而指导政策工具的选择和设置。政策问题、政策目标和政策工具三个要素的特征与互动关系决定了政策活动的特点。

政策范式的变迁往往意味着巨大的变革，将会对这一领域的实践和发展造成深远的影响。根据彼得.霍尔的第一、第二和第三序列政策变迁理论，第一序列变化主要是政策工具使用程度的变化，第二序列变化则是政策工具发生了改变，而政策目标则没有发生变化，第三序列变化是政策目标、政策工具均发生了改变，而第三序列变化意味着发生了政策范式的转移。彼得.霍尔进一步将政策范式转型的驱动因素分为必然性和偶然性两种：必然性因素中政策权威（locus of authority over policy）的改变是促成范式转移的关键环节。政策权威理念的转变对政策问题认知、政策目标界定以及政策工具选择均会产生影响。偶然性因素则包括异常情况积累所导致的政策失败、突发性危机事件和创新模式下取得成功的政策试验，即原有政策范式下第一、二序列的政策变迁并未解决政策问题，意味着现有政策范式对新的政策问题失灵，同时出现了新的可能替代性的政策模式。

政策范式研究吸引了不少学者的研究兴趣，但在卫生政策领域相关研究还相对匮乏。建国近 70 年来，我国卫生领域的建设取得了巨大的成就，在发展历程中也产生了一系列的问题和经历了诸多变迁，近年来“健康中国战略”的提出意味着我国卫生领域的发展理念发生了重大的变革，通过对我国卫生领域发展历程的结构性分析有助于厘清我国卫生领域发展的动力和内在逻辑，对健康国家建设具有较强的现实指导意义。本文利用政策范式的理论框架，通过对政策文本的分析，对建国以来我国卫生政策范式变迁进行梳理，并对新时代我国以“健康中国战略”为核心的卫生政策范式的发展趋势进行解读。

二

        我国卫生政策发展历程概况及话语谱系变化

建国以来，我国卫生政策不断地为适应社会经济变迁而动态调整、持续变革。政策的话语体系是理解政策范式变迁的基础，通过对我国建国以来主要卫生政策文本进行词频分析，不难看出我国建国以来卫生政策的话语体系发生了巨大变化（见表 1）。话语体系的变化能够敏锐地反映在卫生事业发展的不同时期，政策权威和该时期民众对卫生政策问题的理解以及政策价值取向的变化，也提供了政策目标和政策工具的信息。

在计划经济时期，我国居民健康水平低下，医疗资源严重匮乏，群众缺医少药。政府在卫生领域承担了主要责任，通过兴建公立医院和建立医疗保障制度等举措，建立了覆盖广大人民群众的基本卫生医疗服务体系，体现了“平等化”、 “福利化”的卫生发展理念。从政策话语来看，在建国初期卫生政策也多反映了计划经济的政策思维，具有明显的“福利化”特征，如“公费”、 “救济费”，政策话语体现出较强的指令性与强制性，如“指示”、 “规定”。

改革开放之后，随着市场经济的发展，卫生领域的发展理念也开始强调“效率优先”，出台的政策强调运用经济手段对卫生领域进行管理。从政策话语体系来看，80 年代中后期，卫生政策释放出极强的效率指向和市场信号，如“绩效”、 “积极性”、 “使用率”、 “收费”和“自主权”等。

市场化改革在很大程度上缓解了卫生服务供给不足的问题，但卫生服务的公平性与可及性受到了负面影响。2003 年“非典”疫情的爆发使得党中央对此前效率和市场导向的发展思路进行了反思，同时政策权威理念的转变也使得包括“病有所医”在内的民生问题再次得到党中央和全社会的重视，政府开始着力对卫生体系进行改革。新医改拉开帷幕，政府对农村和城市基层地区以及弱势群体进行了重点倾斜。从政策话语来看，2003 年后“公益性”、 “人人享有”和“保基本、强基层”等成为卫生政策关键词，体现出“民生导向”、 “公平”的政策理念；2009 年新医改启动后，尤其是 2015 年后， “深化”、 “完善”和“协同”、 “联动”等词出现频率最高，反映了这个时期深化改革、系统推进是核心政策议题。

十八届五中全会后，特别是十九大以来，我国党中央开始重新对健康的价值和政策问题进行界定，从战略层面统筹考虑关系健康的重大和长远问题，提出了“健康中国战略”。从政策话语体系来看，2016年后， “健康”取代了“卫生”成为政策主旋律， “战略”、 “健康命运共同体”等全新的政策话语在政策文本中显现，给卫生政策带来了新的气象，这些话语谱系的变化也意味着卫生政策新时代的来临。

在对政策语言进行内容分析的基础上，依据政策语言系统在不同时期呈现出的整体特点，本文将建国以来我国卫生政策大致分为五种政策范式：福利化（1949-1984），市场化（1985-2002），民生化（2003-2008），系统化（2009-2015），健康中国战略（2016 年 -至今）（见表 1）。

三

         我国卫生政策范式变迁

在不同政策范式下，我国卫生领域主要矛盾的认定（政策问题）、政策指向定位（政策目标）和解决问题的手段（政策工具）都发生了深刻变革（见表 2）。

（一）政策问题的认定

政策问题是客观存在的，但也同时受到政策权威、社会民众主观认知及政策议程优先次序的影响。正如彼得·霍尔所言，政策权威的理念转变是推动政策范式转移的前提。在计划经济时期卫生领域所面临的最突出问题就是人民群众健康水平低下，严重缺医少药；改革开放后，在以经济建设为中心的整体发展战略下，卫生领域的政策也遵循市场化的理念，在这个阶段中，人民群众缺医少药的问题经过前一阶段的改革已经一定程度上得到解决，而财政负担重、卫生体系效率低下是亟待突破的问题；经过三十年的市场化改革，贫富差距、城乡鸿沟不断扩大，政府责任缺位，对弱势群体的保护不足，医疗机构的逐利性明显。2003 年“非典”这一偶然性突发性的危机事件将市场化卫生政策范式的失效暴露于公众面前；2009 年新医改是一次典型的由于政策权威价值取向转变和突发危机事件驱动的第三序列政策变迁，在政策问题认定上，如何解决“看病难，看病贵”问题成为医改的关键；此后随着新医改不断深入，深层次的体制机制问题逐渐暴露出来，政策问题更加复杂。与此同时，改革也证明了从前医保改革、公立医院改革等相互孤立的改革之间是紧密联系、休戚相关的，这就要求更加一体化、系统化的改革举措出台，如何联动多维度、多方面进行协同改革是改革的重点问题。

2017 年习近平总书记在党的十九大报告中，明确提出“中国特色社会主义进入了新时代”，我党在新时代的历史使命是“实现中华民族伟大复兴”， “到 2020年全面建成小康社会”是实现中华民族伟大复兴的关键一步。这是我国发展新的历史方位。新时代卫生领域面临新挑战，迎来了新使命——人口老龄化加剧、疾病谱转变、生态环境和生活方式变化带来的新的健康风险，卫生服务供需在体量和结构上的双重矛盾，涉及居民健康的各领域欠缺统筹性和协调性等等，人民日益增长的健康需要和卫生事业发展不平衡不充分的之间的矛盾突出。解决这些问题，不仅关系人民的健康水平和生活质量，更关系着国家战略性发展。习总书记在 2016 年全国卫生与健康大会上指出“没有全民健康，就没有全面小康”，这一重大论断意味着在新时代党中央将卫生政策问题的认定提到了前所未有的高度——是全面建成小康社会的有机组成部分，是实现人民对美好生活新期盼的重要支撑。诚然，我国以往卫生政策范式下的医改事业尚未成功，以改善民生和突破体制机制瓶颈为核心的改革仍然必须坚定推动，但旧的政策范式亟待理念突破和目标提升，只有不再沿袭旧的政策思维、站在新的高度，才能从根本上使卫生政策与新时代人民的健康需要相适应，促进国家宏伟发展愿景的实现。

（二）政策目标的定位

在我国卫生政策的制定和实施过程中，政策目标有时并不清晰也并不唯一，正如赫伯特西蒙所言， “手段 - 目标链的次序系统很少是一个系统的、全面联系的链，组织活动和基本目的之间的联系常常是模糊不清的，这些基本目的也不完全系统，这些基本目的内部和达到这些目的所选择的各种手段内部，也存在着冲突和矛盾”。但我们可以通过梳理，尝试找到在一段时期内，某种压倒性的政策指向，作为包含了所有分散子目标的最高层次目标，是所有卫生政策行为的逻辑起点。

计划经济时期，如何构建与传统福利观相适应的卫生体系以保障群众最基本的医疗服务是卫生政策的总体目标。在改革开放后，系列卫生改革政策都是以配合市场经济改革和国有企业改革为基本逻辑的，医疗领域市场化成为政策目标。而改革开放前三十年以效率为导向的发展基调，客观造成了我国社会改革整体滞后于经济改革，经济成果没有平等地惠及全民，因此卫生政策开始以如何“保障和改善民生”为政策宗旨，这个总体目标包含了“回归公益性”、 “全民覆盖”等诸多子目标。新医改沿袭了前一阶段改革理念和目标定位，2009 年到 2015 年，政府首先通过增量改革构建起公卫、医疗、医保和药品四位一体的改革框架，并逐步推进到“分级诊疗”、 “现代化医院管理制度”等体系性、内涵式的深度改革，这一阶段卫生政策以深化医改为核心，由打好基础转向提升质量、由形成框架转向制度建设、由单项突破转向综合推进，不断确定新的阶段性目标，出台更加系统化和精细化的改革政策，取得了显著的成效。

在新医改不断深入的同时，我国卫生政策也走到了全面反思的阶段，现有政策目标定位和范畴尚未触及一些更为本质的问题——究竟什么才是卫生政策的终极目标？答案应该是“全民健康”，而解决“看病贵、看病难”等阶段性目标只是为这一终极目标服务的手段。“健康中国战略”，用“健康”这一关键词取代了“卫生”和“医疗”，体现了以健康为最终目标的发展观，以习总书记为核心的党中央将健康作为促进人的全面发展的必然要求，并置于优先发展的战略地位，扭转了一段时期以来侧重经济增长而忽视环境污染、生态恶化的局面，也意味着我国新时代的卫生政策将以人民健康为终极目标进行全方位的提升和创新。

（三）政策工具的选择

在建国初期福利化政策范式的政策工具主要包括爱国卫生运动、政府主导建立城乡医疗保障制度和城乡三级卫生网络等，在很大程度上解决了我国缺医少药的问题，被世界卫生组织称作“发展中国家的典范”；改革开放初期，政府在市场化的思路下采取了一系列经济刺激手段，用改革国有企业的方式改革公立医院，主要采取的举措包括减少政府财政补偿、医院以药补医、自负盈亏，废止了福利制的医疗保障体系并重建了社会医疗保险制度等；在民生和系统化改革两个阶段，主要政策工具包括强化政府对基层、对公共卫生体系和弱势群体的筹资责任，建立了城乡居民社会医疗保险，医疗服务领域实施了“营利性和非营利性分开”、 “医药分开”、 “政事分开”和“管办分开”的四分开政策、调整医疗服务价格，完善分级诊疗制度， “三医联动”等。在新时代“健康中国战略”指引下中共中央、国务院印发《“健康中国 2030”规划纲要》，从普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业等几个板块，提出一系列创新性政策措施，如塑造自主自律的健康行为，加强影响健康的环境问题治理，加强食品安全监管，减少公共安全事件对生命健康的威胁，为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务等。

四

         新时代卫生政策新范式：健康中国战略

“健康中国”概念的提出可追溯到 2008 年，原卫生部提出“健康中国”，并组织百名专家广泛研究，形成了《健康中国 2020 战略研究报告》，但那个阶段“健康中国”还仍然局限在卫生领域。2015 年十八届五中全会“健康中国”首次上升为国家战略。2016 年全国卫生与健康大会召开，这是新世纪我国的第一次全国卫生与健康大会，凸显了国家对国民健康的高度重视，大会进一步明确了健康的战略地位、全民健康的目标、重点领域和体系保障，对解决制约卫生事业发展和国民健康改善的全局性、根本性和长期性问题有极强的推动作用。同年中共中央国务院发布了《“健康中国 2030”规划纲要》，对健康中国建设提出了行动纲领。2017 年习近平在中共十九大报告“实施健康中国战略”部分指出，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。

如果说我国的卫生政策曾从“福利化”到“市场化”再到“回归公益性”，总体走了一条否定之否定的道路，那么“健康国家战略”的提出超越了“平等与效率”价值取向的争鸣，卫生政策的问题界定不再仅立足于对制度缺陷的弥补或以某些现实问题为出发点，而是把人民健康放在优先发展的战略地位，这是我国卫生政策范式的重大转变，从政策理念、政策问题认定、政策目标定位上都进行了全方位的升华，开辟出了一条符合我国国情的健康治理道路，彰显了我国政策制定者的执政智慧和长远目光。

（一）卫生政策范式向“健康国家战略”转变的时代价值

健康中国战略首先意味着我国卫生政策的地位从部门政策向国家宏观战略的提升。健康与社会经济互动关系已经在人类社会不断发展的过程中得到证明——社会经济发展是健康水平提升的前提，而人民健康水平又是经济发展的重要资源和根本保障。“没有全民健康，就没有全面小康”这一论断深刻揭示了在我国即将全面建成小康社会的今天，国民健康不仅关乎民生，也是重大的政治、经济和社会战略问题，关乎经济社会协调发展，是中华民族伟大复兴的基础。习近平总书记在海南考察期间再次发出了这样的呼吁——“经济要发展，健康要上去，人民的获得感、幸福感、安全感都离不开健康”。这一战略转型从根本上改变了我国一度为经济发展牺牲居民健康政策的倾向，提升了健康的宏观战略地位。

健康中国战略标志着我国卫生政策从“治病导向”向“健康导向”的理念转变。生命健康权是公民最根本的人身权利，是公民享受其它权利的基础，是人的全面发展的必然要求。随着人类发展，公民对健康的诉求不会永远停留在“病有所医”阶段，政府要不断政策创新，提高居民生命质量，满足人们对美好生活的向往。十九大报告指出要为全民提供全方位全生命周期的健康服务：“全方位”和“全周期”意味着从“摇篮到坟墓”的全面健康管理，既重视疾病对健康的威胁，也注重环境和行为方式等潜在风险对健康的影响，更加重视预防等前置干预服务，这是符合健康的内在发展规律的。

健康中国战略是我国积极参与全球健康治理的重大举措，彰显了我国的大国担当。世界卫生组织将健康认定为全球发展关键议程，对生命质量的追求成为全球政治经济关注热点，世界卫生组织号召成员国将卫生置于更广阔的视角，发展更加广泛的合作伙伴关系。在“一带一路”国家战略和建设人类命运共同体的美好愿景下，2017年我国与世界卫生组织签署了《中华人民共和国政府和世界卫生组织关于“一带一路”卫生领域合作的谅解备忘录》，致力于打造“健康丝绸之路”，加强同“一带一路”建设沿线国家卫生与健康领域的合作，提升一带一路沿线国家的卫生健康水平，全面展示了我国国际人道主义和负责任大国形象。

（二）从范式转移到政策落地：关键政策工具设置

我国新的卫生政策范式如何在整个政策和政治系统中固化，并形成一套与新政策理念相适应的政策工具是下一步落实健康中国战略的关键。我国已经从中央层面构建起健康中国战略的顶层设计，确定了战略目标，但政策工具也要跟得上步伐，尚需更精细化、科学化、协同化、人性化的政策工具作为实践载体。由于健康影响因素的复杂性，如何协同多部门、多层次的力量，建立与健康相适应的现代化治理体系就成为新政策范式中政策工具选择的关键。

健康不是卫生领域一家之事，健康国家战略是个系统工程，要求我国健康治理从“小健康”向“大健康”迈进。我国政府已经作出“健康政策融入万策”和“共建共享”的重大部署，下一步是否能真正将“健康政策融入万策”，并发动全社会力量“共建共享”将决定着我国健康中国战略能否在实践中得到落实。这一方面取决于政府层面在健康领域能否建立起多部门协同治理体系，另一方面取决于政府、市场、社会、居民多方力量的合作。首先，健康中国战略关乎政府多部门的行政权限——财政税收、能源环境、市场监管、体育文化等等，健康的现代化治理体系首先应该实现政府内跨部门协作。我国最新政府机构改革进一步推进了与健康相关部门的横向联合，体现了多元化协同治理思路。但是如何真正把健康政策融入多部门政策的制定过程，尚需更清晰的实践措施和激励机制，唯有使各部门主动采取健康优先理念，真正在所有政策制定过程中纳入健康考量， “健康政策入万策”才不会空留口号，束之高阁。其次，健康国家战略更重要的是引导全社会行为模式改变。全民健康素养的提高、自主自律健康行为的普及不仅要依靠卫生领域健康教育工作，还需要健康公共服务体系的支持，更重要的是，其背后还有长期产业利益格局的调整。因此，健康的现代化治理不仅要求政府行政部门之间的协作，更需要政府、社会组织、市场和居民个人等多方力量的共同努力。要做到不在产业利益维护的过程中“牺牲”健康，需要政府真正的决心和一以贯之的政策坚持。政府内如何凝聚力量同时引导社会第三部门和市场行为，百川归海为全民健康服务，是我国健康现代化治理过程中的重大课题。

▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓░░░░往期回顾……

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文章来源 /《中国行政管理》2018年第9期

    本期编辑 / 高金婷