财政分权体制对医疗保险统筹层次的影响研究
作者简介
高秋明，中国政法大学商学院副教授，从事保险、医药卫生方针政策与法律法规研究、财政与税收方面的研究
王洪娜，山东省卫生健康宣传教育中心副研究员
摘要
医疗保险统筹层次提高是深化医疗保障制度改革的重要任务，也是建立地区间基本公共服务协作机制的内容之一。理论分析表明：财政省直管县体制下县级财政之间以及市县两级财政之间存在的摩擦，是阻碍医疗保险由县级统筹迈向市级统筹的重要原因。使用全国地级市样本和有序选择模型的实证分析确认了这一点，发现样本内城市的财政省直管县比重上升10个百分点，将使市级统筹的概率下降3.55个百分点。其政策启示包括：财政省直管县体制下全面做实医保市级统筹需要省级财政积极发挥协调作用；进一步明确财政投入的方式，有助于消减财政摩擦。
引言
党的十九大报告指出，目前我国经济社会的主要矛盾已经由人民日益增长的物质文化需要同落后的社会生产力之间的矛盾，转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。在这一背景下，基本公共服务领域中政策和研究的关注点也正逐渐由如何提升各地自身的公共服务水平，转向探索在地区间建立一体化的公共服务机制。财政是基本公共服务的主要资金来源。既有研究表明，财政在实现基本公共服务目标中具有重要影响力，因此基本公共服务目标的转向也有赖于财政配合。原先着眼于服务水平提高时，围绕财政的讨论主要集中于财政能力，而当地区间协作的地位上升，是否还需要重视其他财政因素的作用？本文以社会医疗保险的区域一体化———统筹层次提高为切入，讨论财政体制的影响。
我国的社会医疗保险从县级起步，规划以逐级向上的方式实现统筹层次提高。然而自“十二五”规划提出市级统筹的目标以来，尽管历年文件多有提及，市级统筹在现实中却推进缓慢。2020年3月发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，作为医疗保障领域的首个中发文件，单独列出“巩固提高统筹层次”一项，提出“全面做实基本医疗保险市地级统筹”，同时鼓励推进省级统筹。医疗保险市级统筹迟迟不能达成的原因是什么，为什么县级之间难以开展合作？现有财政体制所造成的财政内部摩擦，是值得重视的方面。已有一些研究关注到了财政体制在社会保险统筹层次决定中的作用，不过既有讨论主要集中于养老保险。林毓铭（2013）指出，当前养老保险从市级到省级的统筹目标迟迟不能实现，其阻力在政府本身，源于省级财政不愿承担统筹带来的财政责任上移，而各地市级财政之间的利益也难以平衡。李连芬和刘德伟（2013）指出，上下级财政之间的财政责任模糊，使养老保险的省级统筹流于形式，实质仍为市级统筹。庞凤喜等（2016）测算了基础养老金统筹将引致的财政负担，提出中央有能力承担由此产生的兜底责任，养老金的全国统筹具备可行性。王成利和王洪娜（2017）从发展公共产品视角提出了政府财政在发展医养融合养老服务中应承担的责任。以社会保险整体为背景，鲍淡如（2014）提供了一个更为细致的分析框架。他指出统筹层次和财政级次之间需要存在对应关系，否则就会出现责任和财力的脱钩，造成统筹的困难。总的来看，这些文献普遍认同财政体制会对统筹层次提高产生阻碍，但分析方法偏重理论推演，未能就观点进行实证检验。另一方面，养老保险的一个特点在于养老金为定额支付，这就为财政支出带来了可预测性；而包括医疗在内的其他公共服务项目，多采用按需支付的方式，这就使得财政支出面临较大的不确定性。因此对于后一情境下财政体制的作用，还需要做有针对性的分析。
本文以理论结合实证，探讨财政体制对医疗保险统筹层次提高的影响。理论分析表明，医疗保险统筹层次从县级向市级的提升需要建立在财政各层级对医保投入的分担达成一致的基础上，而财政分权体制下县级财政之间以及市县两级财政之间存在的摩擦，是阻碍医疗保险实现市级统筹的重要原因。使用全国189个地级市和有序选择模型的实证结果显示，样本内城市的财政省直管县比重上升10个百分点，将使市级统收统支的概率下降3.55个百分点。这表明财政体制除了作为分配财力的手段，其本身也能够发挥作用；医疗保险统筹层次提高需要与财政体制相配合，现有省直管县的财政安排意味着省级财政需要在这一过程中发挥积极的协调作用。本文的研究结果也有助于为其他基本公共服务领域跨区域协同机制的建立，提供决策参考。
一、医疗保险统筹层次现状分析
我国的基本医疗保险分为职工医疗保险和居民医疗保险，居民医疗保险最初又由覆盖农村居民的新型农村合作医疗（简称新农合）和覆盖城镇居民的城镇居民医疗保险两部分组成。其中，新农合在成立之初设定为县级统筹，即县级制定筹资待遇标准、县级管理；城镇职工医保和城镇居民医保设定为市级统筹，即市级制定筹资待遇标准、市级统一管理。初始的统筹层次设定是考虑制度起步的需要。农村居民由于主要分布在县以下，因此最初以县为单位进行组织；而城镇职工和城镇居民由于主要集中在市城区，在县内虽有分布但人数较少、难以形成保险规模，因此最初就定位在市级组织。不过，城镇职工医保和城镇居民医保的市级统筹实际并未实现，在2009年前仍以县级管理为主。
社会医疗保险的统筹层次提高包含两个方面：一是实现区域内各地区之间医疗保险“制度框架的统一”，即筹资待遇层次提高，其意义在于“缩小保障水平差距”；二是实现区域内医保基金的统收统支，即基金管理层次提高，意在“增强基本医疗保险基金共济和保障能力”。2009年新医改提出“逐步提高医疗保险统筹层次”，其后城镇职工和城镇居民医保在一些城市推行了市级统筹，而新农合则基本维持了县级统筹。2012年《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》提出，“增强基本医保基金共济和抗风险能力，实现市级统筹，逐步建立省级风险调剂金制度，积极推进省级统筹”，确立了市级统筹和省级统筹的目标。不过在实际运行中，迈向市级统筹的进程仍然十分缓慢。其后，2016年国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，在全国推行原新农合和原城镇居民医保的整合，再次在“提高统筹层次”部分要求新的居民医保“稳步推进市（地）级统筹”。2020年3月《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，在“巩固提高统筹层次”部分重申“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹”，并指出“鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹”。总的来看，医疗保险文件中关于统筹层次提升的规划路径是清晰的，按照由县到市、再由市到省的步骤逐级提升；但在现实推进中，实际进程大大滞后于文件要求。
本文梳理了各地级市居民医保整合文件，将各地医疗保险统筹情况归为以下几类：（1）完全县级统筹。这又包含两种情况，一种是典型的县级统筹，即县级自主制定筹资待遇标准、自主管理基金；另一种在文件中被称为“市级统筹、分级管理”，这是指在市级层面统一医保筹资待遇制度，但仍由县级自主管理收缴的基金，即实际的县级统筹。在我们样本所包含的189个城市中，采取完全县级统筹的有56个，占比29.6%。（2）带有调剂金的县级统筹。即在“市级统筹、分级管理”基础上，建立市级调剂金制度，通过将部分县级筹资纳入调剂来实现一定的互助共济，向基金市级统筹方向靠拢。在本文样本中，采取这类模式的城市有83个，占比43.9%。调剂金的规模在各地不一，样本中从0.5%到20%不等，也从另一个侧面反映了迈向市级统筹的难度。（3）市级统筹。即在实现市级统一制度的同时实现基金在市级“统收统支”。这类城市在样本中共50个，占26.5%。（4）省级统筹。除上述城市外，青海省在整合中实现了全省统筹，各地级市上缴基金的80%进行省级统收统支。总的来看，实行完全县级统筹和带有调剂金县级统筹的城市占到了总体的73.5%，属绝大多数，显示县级仍是统筹层次选择的主流。
二、财政分权体制影响医疗保险统筹层次的理论分析
财政对社会医疗保险的责任体现在“进口”和“出口”两个方面。“进口”即筹资。职工医疗保险和居民医疗保险的筹资来源不同，职工医保保费由个人和单位缴纳，财政在大部分地区不出资；而居民医保筹资由个人和财政共担，其中财政补助占大头，按照2019年国家医疗保障局和财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》要求，财政占居民医保总筹资的比重不低于67.5%。财政补贴为主体现基本公共服务的特性，因此居民医保在体现基本公共服务与财政关系上更具代表性，下文中我们主要以居民医保为对象进行讨论。“出口”即兜底责任，根据《社会保险法》第六十五条规定“县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴”。如前所述，由于医疗费用随疾病发生按需支付，这使得医疗保险具有支出的不确定性，从而给财政带来支出风险。这种风险也加剧了医疗保险在统筹层次提高过程中可能面临的财政摩擦，具体包括同级之间的摩擦和上下级之间的摩擦。
（一）同级财政之间的摩擦
由县到市的统筹层次提高，有助于增强基本医疗保险基金共济和保障能力，实现市级总体公平和效率。但对于将本地利益放在首位的县级财政来说，这可能是一个与之冲突的目标。那些财政资金充足的富裕地区，有能力有意愿为本地民生释放更多福利，提升统筹层次意味着失去增加筹资补偿上的灵活性，因此会对此有抵触。而对于财政紧张的贫穷地区来说，本地居民的收入水平低、对医疗服务的使用有限，统一管理后可能由于富裕地区医疗使用率高而导致本地投入医保筹资的财政补贴事实上外流富裕地区，即产生“穷帮富”风险，这使得贫穷地区也不愿改变现状。因此，在面临基金管理层次提高的决策时，原先各县级财政之间存在同级的摩擦。
（二）上下级财政之间的摩擦
财政在医保基金支付不足时负有兜底责任，这又产生了财政在县市上下级之间的摩擦。在提升医保统筹层次之前，县级财政可以根据自己的能力影响医保待遇制定和管理方式，并责无旁贷地承担起基金兜底责任；而一旦提升统筹层次，县级在让渡政策制定权和日常管理权的同时，也理所当然不需要再为由此产生的基金缺口负责。其财政责任理论上只在筹资的“进口”，而市级财政则需要接过基金兜底责任。不过，医保统筹层次提升往往产生新的筹资责任。例如，新农合实行县级管理时，去往县外位于城区的三级医院就医需要获得县级审批；而一旦提升为市级管理，则不存在此限制。因此，提高统筹层次可能导致农村居民入城就医增加，继而扩大基金支出，这就需要增加筹资。然而实际究竟需要新增多少补贴，准确数额难以预先测算，这使得财政往往倾向于通过兜底的形式来替代筹资投入，以避免资金在医保中沉淀。在这样的情况下，上下级财政均牵涉统筹层次提高后的兜底责任；而如何划分二者的分担比例，缺乏理论和实证依据。一旦不能就此问题达成共识，就可能阻碍医保统筹层次的提高。
除基金使用上的管理外，医保基金征缴的管理也会受到财政的影响。同职工医疗保险直接通过单位进行保费划转不同，居民医疗保险由于设定为自愿参加，为避免参保过程中的逆向选择，需要有效的参保动员方式来确保参保群体数量以及保费足额缴纳。在这方面，县级医保部门在长期工作中已经发展出了适用于当地的动员模式；而一旦提高医保基金管理层次，很可能导致县级医保部门放松征缴动力，进而影响基金可持续性。特别是在现有行政隶属体制下，县级医保部门只接受县级财政的经费拨款，而与市级财政没有直接资金往来。在这种情况下，一旦解脱了县级财政对于医保基金的责任，县级医保部门也会随之降低工作激励，从而进一步加重市级财政的负担。
（三）财政省直管县体制的影响
如果在财政体制上，财政管理层级能够与医保管理层级取得某种一致，那么上述两类摩擦都将得到缓和。例如，在医疗保险由县级统筹提升为市级统筹的过程中，如果市级财政是各县财政背后的实际拨款人，即实行市管县体制，那么市级就能够在一定程度上通过转移支付的方式协调县与县之间、以及县与市之间的财政利益分配，使得各方易于形成共识。不过2003年以来，财政省直管县体制得到了大量推广。截至2017年底，浙江、安徽等10省已先后在全省实现了财政省直管县，其他省份也都进行了较大规模试点。尽管2012年后由于“撤县设区”行政区划改革造成部分省份省直管县数量缩减，但湖南、山西、山东等省份仍在继续深化省直管县改革。在这一体制下，县级所接受的转移支付直接由省级核定，并且不再为市级贡献新的财政收入。这一制度设计的初衷是实行财政分权，通过增强省直管县在资金运用上的独立性，使县级能够获得与公共服务支出相匹配的财力。不过在另一个方面，独立性增强也可能使县级更加着眼于自身需要而不是市级整体考虑，来参与医保管理体制决策。而从市级的角度，若要说服县级改变现状，就必须主动承担更多的财政责任，但由于不能要求县级增加上缴财政收入，市级也很难有能力和动力去这样做。因此，在医保目标统筹层次与财政体制不匹配的情况下，如果财政各层级之间摩擦过大，就可能阻碍医保统筹层次提高。
那么上述理论机制在现实中是否真的产生了作用？本文接下来使用全国样本，通过观察城市财政省直管县比重与该市医保统筹层次选择之间的关系，来进行考察。
三、实证分析
（一）有序选择模型
本文使用隐变量模型来推导回归模型。以y*表示实行基金市级统筹的条件成熟度，有：
其中，cntyratio表示该地级市所辖县级单位中财政省直管县所占比重，x是城市特征控制变量组，ε是误差项，i表示城市。
现实中，y*无法观测，只能观测到城市最终的选择结果y。如果每个城市都面临县级统筹和市级统筹两个选项，那么y和y*的关系可以被描述为：
y=0（县级统筹），如果y*≤0
y=1（市级统筹），如果y*>0
设ε服从标准Logistic分布，可推得：
(1）式即为二元Logit回归方程。β表示省直管县比重的变化对机会比对数的影响。
如果我们将带有调剂金的形式从县级统筹中分离出来，现在每个城市将会面临无调剂金的县级统筹、有调剂金的县级统筹、市级统筹3个选项。令y=0,1,2分别表示无调剂金的县级统筹、有调剂金的县级统筹、市级统筹。y和y*的关系现在是：
y=0（县级统筹），如果y*≤μ1
y=1（有调剂金的县级统筹），如果μ1<y*≤μ2
y=2（市级统筹），如果y*>μ2
其中，μ1<μ2表示割点。仍设ε服从标准Logistic分布，此时可推得：
(2）式即有序Logit回归方程。β表示省直管县比重的变化对累计机会比对数的影响。根据第二部分的理论分析，省管县比重较高的城市可能受制于市县财政摩擦的存在，难以实现更高的医保统筹层次，因此我们应当观察到β的符号为负。
（二）数据使用
本文以2017年12月31日为研究时点。之所以选择这一时点，是由于2018年出现了国家医疗保障局这一机构调整。医疗保障局的设立所产生的机构归属问题和机构合并问题，带来了新的体制干扰因素，因此通过时间选择进行剥离。以《2016中国城市统计年鉴》所辑录的全部地级市为研究对象。在样本中剔除了各少数民族自治区和财政体制上视同少数民族地区管理的青海省、云南省、贵州省，以排除这些地区财政体制可能产生的特殊影响。
因变量各市城乡居民医疗保险的统筹层次，数据取自各市城乡居民医保整合文件中关于基金管理模式的规定。本文通过公开搜索的方式逐一获取这些文件，并核查了是否有后续基金管理模式调整。由于截至样本日期尚有地区未披露整合方案，本文在样本中剔除了这些数据不可得的城市（共40个）。本文还剔除了不设县级单位的城市，共9个。最终样本共包含189个城市。
表1 变量的描述统计
财政省直管县比重使用样本日期该市所辖县级单位中财政省直管县数量占比计算。财政省直管县数量的统计，依据维基百科“省直管县”词条中所列各省文件整理；全市县级单位总数的计算，来自《2016中国县域经济统计年鉴》所列出的该市下辖县或县级市加总。
根据第三部分分析，在控制变量组中包含了以下变量：（1）平均县内人口。衡量原先医保统筹区内保险互助共济功能发挥的程度。使用全市总人口除以全市县级单位总数计算，总人口数据来自《2016中国城市统计年鉴》。（2）城乡经济差距和县际经济差距。经济差距可能强化同级财政之间的摩擦，经济差距越大，各方财政利益就越难以平衡。使用人均GDP对这一指标进行刻画。其中，城乡GDP差距为市辖区人均GDP除以全市人均GDP，县际GDP差距为最高县人均GDP除以最低县人均GDP。数据来自《2016中国城市统计年鉴》和《2016中国县域经济统计年鉴》。（3）三甲综合医院数量。衡量跨县就医的吸引力，反映县级医保管理的难度。数据由国家卫计委网站“中国医院等级查询系统”统计获得。（4）其他城市经济社会特征，包括总人口，人均GDP，人均财政收入，65岁以上人口比重。其中人口比重由各省《2010年人口普查资料》计算，其他变量数据来自《2016中国城市统计年鉴》。
各变量的描述统计见表1。
（三）基准回归结果
表2报告了模型的回归结果。考虑到省内城市之间可能存在选择的相关性，使用省份聚类标准误。我们首先以县级统筹或市级统筹的二元选择作为因变量，考察财政省直管县体制的影响。作为分析的起点，第（1）列提供了线性模型回归结果。可以看到，省直管县比重的系数为负且显著，表明财政省直管县比重的增加对基金市级统筹有不利影响。第（2）列使用二元Logit模型，为了便于比较，我们直接报告边际效应。可以看到，所得结果与线性模型完全一致。省直管县比重增加10个百分点，将使城市选择市级统收统支的概率降低0.355*0.1=3.55%。
本文继而进一步将因变量设定为无调剂金的县级统筹、有调剂金的县级统筹、市级统筹3个选项，使用有序Logit模型进行考察。第（3）列的回归结果显示，省直管县比重的系数依然为负且显著。省直管县比重增加10个百分点，将使选择更高医保统筹程度的机会比变为原来的exp(-1.909*0.1)=82.62%。财政省直管县比重越高的城市越倾向于选择更低的医保统筹层次，这证明财政省直管县体制的确阻碍居民医保统筹层次的提高。
（四）稳健性检验
1. 安慰剂检验
职工与居民共享当地的社会基础设施和医疗资源；并且由于整合后的城乡居民医保多归属人社部门管理，城镇职工医保和城乡居民医保也共享相同的医保管理经办机构。不同之处在于，城镇职工医保几乎没有财政补助，因此兜底责任不需要混杂筹资问题，更易于确定归属，这使得职工医保统筹层次提高应当受财政体制的影响更小。因此，这里本文使用样本城市的城镇职工医保统筹情况，来设计省直管县比重对居民医保影响的安慰剂检验。从时间上来看，职工医保建立之初允许县级统筹，2009年国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011）》首次提出2011年城镇职工医保基本实现市级统筹，因此职工医保提高统筹层次的政策时点也在财政省直管县改革之后。
表2 基本结果
注：（1）第2列报告的是边际效应；（2）各模型均包含常数项，这里省略了报告；（3）括号中为省份聚类标准误，***p<0.01,**p<0.05,*p<0.1。
将基准模型中的因变量替换为城镇职工医保统筹层次。这一变量的取值得自各市职工医保文件的公开搜索，样本日期仍为2017年12月31日。本文首先搜索该市的城镇职工医疗保险办法，再检索其后年份是否出台了单独的市级统筹方案，最终确定该市职工统筹层次变量的取值。表3的（1）～（3）列报告了安慰剂检验的结果。可以看到，省直管县比重的系数在线性模型回归、二元Logit回归和加入调剂金选项后的多元Logit回归中均不显著，这与表2的结果形成了对比。安慰剂检验的结果表明，在居民医保统筹层次的选择中，财政省直管县体制的确发挥了显著作用。
2. 地区差别
我国存在东中西部较为明显的地区差别，这种差别同样也体现在财政上。林毓铭（2013）指出，在养老保险中，欠发达省份之所以能够率先实现省级统筹，原因在于中央财政给予欠发达地区省级统筹一定的中央财政补贴，而且这些地区普遍省内城市结余少，使得这些地区的省级有能力开展统筹和管理层次提高；而发达地区不能获得中央补贴，省内城市结余状况差距大，因此统筹困难。因此，基准回归结果反映的可能只是地区间差异，所俘获的是某些被遗漏的例如中央转移支付政策等与地区有关的特征的影响。基于这一考虑，本文将全国分为东部地区、中部地区和西部地区3个区域，在方程中加以控制。对于地区的划分使用国家统计局的标准分类方法。由表3第（4）列可以看到，在控制了区域固定效应后，省直管县比重的系数为负且显著，基准回归的结果保持稳健（使用东部地区和中西部地区两个子样本分别回归，得到相似结果）。
表3 稳健性检验
注：（1）模型中控制了平均县内人口、城乡GDP差距、县级GDP差距、三甲综合医院数量、总人口、人均GDP、人均财政收入、65岁以上人口比重；（2）第2列报告的是边际效应；（3）括号中为省份聚类标准误，***p<0.01,**p<0.05,*p<0.1。
四、结论和政策启示
本文探讨财政分权体制对医疗保险统筹层次提高的影响。理论分析表明，财政省直管县体制下县级财政之间以及市县两级财政之间存在的摩擦，是阻碍医疗保险实现市级统筹的重要因素。使用全国地级市样本和有序选择模型的实证分析证实了这一点，样本内城市的财政省直管县比重上升10个百分点，将使市级统筹的概率下降3.55个百分点。本文的结论有以下政策启示：
（一）医疗保险做实市级统筹需要省级财政积极发挥作用，协调市县两级存在的摩擦，这是事权与财权相匹配的另一种体现
本文的分析表明，市县两级财政对于改革后财政支出分担的共识不能达成，以及市级财政对县级财政之间存在的摩擦难以有效调解，是阻碍医保统筹层次提高的重要原因。因此推进医保统筹层次提高不能仅仅着眼于医疗保险体系内部，还有赖于外部支持。医疗保险统筹层次提高首先要求实现财政体系内部的协同，为了达成这一协同，省级财政作为市县两级的共同上级，需要承担起更大的责任。对于可能存在的市县责任划分问题，省级财政可以提早关注、主动介入，提供指导意见，发挥更大的主动性和积极性。
省级财政扮演更积极的角色，也是事权与财权相匹配的另一种表现。2018年国务院办公厅《基本公共服务领域中央与地方共同财政事权和支出责任划分改革方案》提出“推进省以下支出责任划分改革”，要求省级政府要合理划分省以下各级政府的支出责任。由于省级财政主导市县财政安排，掌握市县分配的财权，因此尽管省级不直接参与市级统筹，也需要承担起相应的公共服务协调职责。特别是在财政省直管县体制削弱了原先市县两级存在的上下级关系、造成了市级对县级缺乏激励手段的情况下，面对医疗保险统筹层次提高这样需要从市级整体进行统筹规划的工作，需要省级来主动担起“上级”机构的角色，积极通过重新设计转移支付等方式进行介入，而不是保有通常自下而上逐级推进的思维定式。也就是说，财政分权体制下不仅县级和市级需要适应新的事权与财权安排，省级也需要做出更积极的调整。
（二）医疗保险省级统筹的进程可以加快，省直管县比重较高的省份或许可以尝试跨越式发展
本文的实证结果显示，财政省直管县比重越高的城市，越难以推进医保市级统筹。考虑到全国已有近1/3的省份实现了全面的财政省直管县，这意味着在相当多的省份内，通过先做实市级统筹而后再推进到省级统筹，存在一定困难。在这种情况下，存在两种发展路径。一是通过“撤县设区”，通过逐步将省直管县变为市辖区，顺带实现医保的市级统筹。这也是借鉴了其他非省直管县城市实现市级统筹的思路，即通过逐步纳入周边郊县，来逐渐拓展市本级统筹区的范围。这一做法的优点明显，但缺点是受到医保之外其他行政因素的制约，进程可能十分缓慢。二是或许可以尝试跨过市级统筹阶段，直接进入省级统筹。这一做法能够良好对接财政体制，青海省和宁夏回族自治区之所以能够率先实现医保省级统筹，部分原因即在于中央转移支付所带来的省财政强大的话语权。而对于其他省份，一个可能形成参考的例子是海南省。海南省在2020年1月1日实现城乡居民医保整合和基金省级统收统支，在此之前两类居民保险分别实行省级统筹、分级管理，并设调剂金。这一模式与《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》对于省级统筹的要求“分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核”相一致。而“分级”的范围，不仅包含地级市，也包含县级市和县，也就是市县级共同参与省级调剂。尽管这一做法的实现离不开海南独有的城市特征，但也提示了跨越市级统筹并非不可能。
（三）在其他基本公共服务领域，跨地区联动机制的规划也需要考虑与财政分权体制相配合
本文的结果表明，在处理统筹层次提升这类跨地区协同问题时，财政体制因素能够独立于财政投入单独发挥作用。因此在涉及跨地区联动的机制建设时，需要考虑到与财政体制相配合。这一点也同样适用于其他以财政投入作为主要资金来源的基本公共服务领域，例如在医疗卫生领域，建立跨区域的联动机制，也是下阶段医疗卫生领域改革建设的一项重要任务。医疗保障统筹层次提升的过程能够为此提供借鉴。一方面，考虑到财政省直管县体制可能对市级统一管理产生摩擦和阻碍，跨区域联动机制的建立可以着重定位于省级层面。另一方面，在围绕联动机制建设相关的人事安排上，可以探索实行与财政体制相匹配的直管体制。如前所述，在医疗保险中，市级统筹之所以可能造成县级医保管理部门放松在使用管理、基金征缴等方面的自我要求，从而带来基金风险，其背后的原因是县级医保管理部门隶属县级政府，因此当县级财政对于医保基金的兜底责任解除，县级政府对于县级医保管理部门的约束也就降低。对此的一种解决方法是在实行市级统筹的同时，也对相关县级医保管理部门实行市级垂直管理，由市财政来负担其运行。2020年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，“探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理”，即是出于这一考虑。在医疗卫生领域，同样可以借鉴这一安排，对于跨地区联动机制中的核心部门（例如疾病预防控制部门），也可以借鉴类似的垂直人事安排；或者建立对县级、市级管理机构的双重管理体制，即县、市级管理机构的人事任免由同级政府和上级机构双重管理，流动、职务晋升等需征得上级经办机构同意。通过将人事管理的层级与财政层级相对应，来强化对人员的激励。
（四）从根源上消除财政层级之间的摩擦，需要进一步梳理和明确财政对民生投入的方式
本文的分析显示，造成财政摩擦背后的机制，是财政对医疗保险同时承担补“进口”和补“出口”的责任，并且倾向于将以补“出口”的方式承担“进口”责任，这造成市县两级财政之间负担难以划清。因此从根源上消除财政体制因素的阻碍，还需要在财政一侧对投入方式进行明确。财政在民生领域的投入往往具有两个特点。一个是承担兜底责任，即无论筹资来源如何，投入不足部分均由财政承担；另一个是刚性支出，即如果需要投入，该投入是不能被削减的。二者结合起来，导致了民生支出的预算软约束问题，最终导致财政不愿预先支付资金补“进口”。在医疗保险领域，考虑到保险这一组织形式本身的特点，可以通过强调保险“以收定支”的设定强化个人和财政的筹资责任，来在制度上免除财政的“出口”责任，使之只专注于“进口”；而原本的部分兜底责任可以挪入医疗救助等非保险化的保障板块中。在其他基本公共服务领域，即使兜底责任难以被完全免除，也可以效仿上述设计，将事前补助和事后补助进行相互独立，着重强化事前的投入方式设定。
“出口”和“进口”是纵向两极，在横向上财政民生支出也存在多头投入的现象亟待梳理。例如在医疗领域，目前的财政投入方式以补供方医疗机构和补需方医疗保险二者并存的方式进行。其中，补需方的部分因为由居民随身携带、可以随就诊流动转移，而补供方的部分则落在当地医疗机构、不能进行转移。这意味着医疗服务跨地区联动所带来区域间服务提供交叉，很可能产生对供方医疗机构补助的责任不清，进而引发各层级财政摩擦。针对这一问题，也需要选择一方集中补贴。补助医疗保险可能是更好的选项。对于那些没有明显产出的项目，如医疗培训等，维持补供方的方式；而对于能够直接产生效益，便于统计的项目，如医疗服务或者公共卫生服务提供，转而使用补需方的方式进行。概言之，进一步理清财政对民生投入的方式，有助于消除财政摩擦，进而为实现基本公共服务的跨地区协同降低阻碍。
文章来源：《中国特色社会主义研究》2020年04期
本期编辑：瓜瓜；知言
审阅：知言
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