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脱域共同生产：村民参与乡村智慧医疗卫生服务治理的个案研究
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作者简介
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摘要
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一
引言
理论研究滞后于实践创新。村民参与乡村智慧医疗卫生服务共同生产的过程是怎样的？结果如何？影响因素有哪些？这些问题急需学术界给予归纳总结。本文运用共同生产、脱域治理理论，通过个案研究，揭示村民参与乡村智慧医疗共同生产的诱发因素、过程、结果，提出脱域共同生产的解释框架，在理论上可拓展共同生产的研究视角，在实践上可促进乡村智慧医疗的政策扩散。
二
文献述评与理论基础
学者们关于共同生产的概念虽有一定的分歧，但也存在一些共识：一是强调共同生产的适用领域是公共服务；二是强调公民在共同生产中扮演重要角色，至少在公共服务供给环节贡献自己的时间、精力、资金、资源或其它合作要素；三是强调除了公民参与之外，政府或其它社会组织的参与也至关重要，这就涉及到公民、政府、社会组织之间的互动关系。近年来，随着交叉学科的兴起，尤其是工商管理学科中的 价值共创理论被某些学者引进公共管理研究中，共同生产的内涵也得到了进一步拓展。一些学者不只是关心共同生产中公共服务的质量和效率，而是日益重视服务过程中创造或溢出的公共价值。有学者认为，有关共同生产的研究应该跳出公共服务或公共产品的范畴边界，不要陷入公共服务与私人服务的界限争议中，而是要关注公民在各类形态公共服务供给、生产中参与互动并创造价值。
综合现有学者的观点并借鉴奥斯本 等人提供的定义，本文的脱域共同生产指，乡村医疗卫生服务用户基于网络技术（互联网、物联网、移动网），在服务规划、设计、提供、执行、管理和评价中志愿性或非志愿性地参与，达到提升服务质量和创造共同价值的目标。此概念有几个特征：一是这里的用户指参与到乡村智慧医疗卫生服务（下文简称“乡村智慧医疗”）供给体系中的村民（尤指患者及其家属），有别于外部志愿者。二是在服务的生产过程中，涉及用户、村医、村两委、政府部门、专家、医院等多主体之间的关系形态与治理结构。各主体的关系可能是合作的、也可能是冲突的。三是基于网络技术但不唯网络，更多是采用线上线下混合手段。
国内学者关于公共服务共同生产的成果主要集中于共享单车、垃圾分类、居家养老服务领域，还比较少关注乡村医疗卫生服务。国外学者较早研究医疗卫生服务的共同生产问题，形成了一定的学术产出，为本文提供了知识基础和研究方向，但也存在明显的缺憾。一是重城市、轻农村。国外城乡医疗服务一体化水平比较高，不存在乡村医疗短板的问题，因此，国外学者重点关注的是如何通过公众参与、非营利组织参与降低政府在医疗服务方面的负担。但是，国内城乡医疗服务资源分配仍然严重不均衡，如何通过城市大医院医疗资源扶持乡村，避免农民出现“因病致贫、因病缓贫”是急待解决的问题。二是重传统的“在地化”共同生产，较少关注基于网络平台的共同生产。比如，巴塔尔登等人探讨病人和医生如何共同规划、制定医疗方案，包括所需资金、生活注意事项、方案执行过程等细节，但这些都是在面对面的情境下沟通的。三是重视公共部门、制度性因素对公众参与共同生产的影响，较少关注社会交换、社会心理因素的影响。维格糖等人认为，医疗服务共同生产中公共组织、个人之间的协调至关重要，两者拥有一致的目标、行动、合作联系、及时有效沟通是保证公共服务共同产生中公、私两种逻辑同频共振的前提。但他们主要强调公共部门政策工具对公众参与共同生产的规制和约束，没有考虑到公众个体心理因素对共同生产的积极影响。
（二）脱域治理理论及其在乡村医疗卫生服务共同生产研究中的适用性脱域（Disembeding）是英国社会学家安东尼·吉登斯提出的一个概念，指社会关系从彼此面对面互动的地域性关联中抽离出来，这既包括从地域性关联中提取社会关系，也包括从跨越时间而重建的关系中提取社会关系。“脱域”为我们观察乡村智慧医疗共同生产提供了重要的理论工具。
时空分离是脱域的初始条件，“时间与空间的分离也是辩证的，也产生一些对立的特征。此外，时空分离又为它们与社会活动有关的再结合提供了基础”。社会关系和信息交流从具体时空情境中脱离出来的同时，也为它们的重新进入提供了新机会，具有“在地化”效应，时空被重新组织起来构造关于经验世界的宏大框架。脱域机制有两种类型，一为象征符号，二为专家系统。象征符号指相互交流的媒介，比如网络、手机、图书、报纸等。人与人之间的交流可依靠互联网、物联网、移动网等现代科技而脱嵌于物理性的地理空间。“通过对‘缺场’（Absence）的各种其他要素的孕育，日益把空间从地点分离了出来，从位置上看，远离了任何给定的面对面的互动情势”。基层组织可以超越“物理的现实”对行动加以协调。专家系统指具有技术职能或职业性的专家评判体系，它组成了我们生活在其中的物质和社会环境的博大范围。综合专家知识于其中的这些体系每天都影响着我们行动的许多方面。这里的专家指医生、律师、建筑师等专业人士。
根据脱域的界定、条件、类型，脱域概念可适用于乡村智慧医疗的共同生产。首先，村民通过乡村智慧医疗平台由线上医生诊治，就是一种时空分离的情境。医患之间没有面对面在场，也无需一定要在同一时间互动，因为双方可在平台上留言、查看体检数据。其次，乡村智慧医疗依赖的网络平台就是一种象征符号，不管是互联网、物联网还是移动终端等技术。最后，线上的医生就是专家系统。
吉登斯认为脱域机制是现代性的动力机制之一，在日常生活中提供了大量前现代秩序所缺乏的安全。但是，这些安全是如何形成的，比如医疗专家如何运用网络平台为患者提供医疗安全，他并没有解答。此外，作为专家系统的服务对象如何与专家共同创造公共服务，吉登斯也并未涉及。因此，本研究将对脱域概念进行拓展、完善，构建一个包含诱发因素、过程、结果的乡村智慧医疗脱域共同生产的解释框架。
三
资料来源与方法
我们以“乡村智慧医疗”“ 互联网 + 乡村医疗卫生服务”“ 乡村健康小屋”为关键词在百度上搜索，得到相关的“资讯”和“视频”。“资讯”搜索到的信息非常多，但很多是雷同的。我们分别取上述三个关键词搜索结果的前10页进行阅读。主要选取人民网、新华网、光明网等国家级媒体和地方政府官方网站的报道。删除同质性强、内容不完整的报道后，最终筛选出15个典型案例。这些案例所在的省（直辖市）包含北京、吉林、陕西、河南、浙江、江苏、广东、福建、江西、安徽等地，覆盖中华东、西、南、北、中五大片区。“视频”搜索到的内容也非常多。主要在优酷、爱奇艺、腾讯、央视网等主流视频网站上选取。删除广告性强的、内容不完整、图像不清晰的视频之后，最终筛选出10个典型视频。
考虑到网上报道或视频都属于二手资料，尽管这些资料本身都是客观重现，但作者在创作过程中都可能融入个人的价值元素，由此造成样本选择误差。为降低这种影响，课题组两位成员以独立观察员的身份深入福建省南安市D村，①进行三个月的田野调查。②期间，两名研究者在D村健康小屋，观察患者通过乡村智慧医疗服务平台就诊的过程，并作详细记录。事后，还及时访谈患者、村医的感受与评价。然后，将观察记录、访谈内容整理形成系统化笔记。共重点观察30个人的就诊过程。主要是患有慢性病的中老年人。
（二）研究方法及过程两名研究者分别认真阅读“资讯”，详细观看“视频”，并借用扎根理论的方法，将“资讯”和“视频”中的内容进行概念化、范畴化，借助故事链条搭建一个含“诱发因素-过程-结果”的脱域共同生产解释框架。具体过程分为三个阶段。首先，两名研究者独立阅读15个典型案例、观看10个典型视频，对案例文本、视频资料中共同生产的“主体-客体-手段-环境”与“起因-过程-结果”进行独立描述，之后进行合议，在取得对案例、视频信息理解一致的基础上，共撰写44000余字的分析笔记，详细归纳案例、视频所反映的内容。其次，研究者共同对案例、视频资料进行开放式编码，编码过程受如下问题驱动：乡村医疗卫生服务脱域共同生产的诱因是什么？过程怎样？结果如何？共得到506个开放式编码。最后，研究者对开放式编码进行主轴编码，最终确立了共同生产诱发因素、过程、结果三个主范畴，形成了20个二级主轴要素和14个一级主轴要素，并借助故事线在一级要素层面建立因果链接，构成乡村智慧医疗脱域共同生产的完整解释框架。
四
乡村智慧医疗脱域共同生产的过程、诱发因素与结果
采用哪种模式，各个乡村会根据自身实际情况来确定。我们在D村的调研发现，当时在选择方案时，村两委有征求村民意见，许多村民参与设计。有的村民说在村卫生室建立医疗平台较好，有的村民说通过手机终端更方便。村干部、地方政府干部、乡村医生和村民代表多次讨论，最终认为还是将两者结合起来，采取以村卫生室为主、手机终端为辅的方案。因为，村民尤其是老年人不太熟练使用手机。引导村民到村卫生室就医，村医或工作人员可协助沟通，也有利于患者之间相互交流，还能形成慢性病患者自我管理、互帮互助的氛围。
2. 共同培训
尽管互联网技术对乡村来说已不是新鲜事物。但是，许多农民、村医对如何通过它来看病仍充满好奇。因此，服务平台的供应商会派技术人员到乡村培训村医和村民。有的村医说，“云诊室”既是诊室也是教室。对于村医来说，经过培训，他们学会了如何使用新的医疗设备、软件，如何使用患者的医疗数据，如何促进患者与大医院专家的有效沟通等。对于村民（患者或家属）来讲，他们也要学会怎么通过网络平台预约医生、怎么查看自身的健康数据、怎么表达自己的病情、怎么向其他村民宣传疾病预防知识等。
3. 服务的共同输送
乡村智慧医疗脱域共同生产一个很重要的特征是，患者之间运用微信进行线上线下的疾病自我管理分享防治信息。福建省晋江市在这方面做了有益探索。晋江通过打造智慧医疗“区域影像中心平台”，以慢性病防治示范县建设为契机，积极推进乡村智慧医疗。乡镇卫生院或村卫生室组织村民建立慢性病自我管理小组。慢性病自我管理小组定期参加现场指导讲座与经验交流活动。值班医生向来现场的患者讲解高血压、糖尿病、痛风等疾病的防治知识，引导村民形成正确的饮食、运动习惯。接着，患者之间也会分享各自防治疾病的心得。没来现场的患者也可通过手机或电视看到现场交流情况。晋江某村村民黄老伯说，“这种小组管理方法很好，每组都有个微信群，平时大家也会在群里发一些养生保健知识。要参加活动时，大家在群里发通知，相互督促参加。没有微信群之前，各管各的，有时也就懒得参加活动。”
4. 服务的共同评估
乡村医疗卫生服务的共同评估指，患者与村医、线上医生一起判断疾病治疗的效果，是否需要做进一步的检查或用药。乡村智慧医疗主要功能是疾病防治，将疾病扼杀在未发或微发状态，实现“小病不出乡、大病不出县”的目标。这种医疗模式很适用乡村慢性病患者。患者须在线上医疗专家的指导下，坚持按时按量用药，在饮食、就寝、运动等方面养成科学的生活方式。配合治疗一段时间以后，农民向线上医生反馈自己的身体状况，医生根据各项测量指标，结合行医经验，与患者共同商讨健康管理方案，决定是否要继续用药或者需要到大医院做检查。
5. 脱域共同生产的场域
乡村智慧医疗的场域是一种新的社会空间，其“新”在于这种空间不再需要由患者与医生面对面的交往来建构。新的社会空间可以是时空分离的，是满足脱域条件的。它可以通过互联网、物联网或移动终端等技术，将患者与医生联接在云端，实现求医问诊。脱域共同生产的场域包括线上医生、线下村医、患者、家属等主体，这些主体之间的关系构成了新的就医秩序。患者可在村医的帮助下，与线上医生进行有效、深入互动。患者可清晰、准确地将病情信息传递给线上的医生，线上医生也可在村医协助下，将疾病防治方法有效地传递给患者。家属可在异地了解患者的身体状况、诊疗情况，可监督患者按医嘱用药、养成科学生活方式。场域的最外层是一道无形屏障，这道屏障将患者的就医秩序与旁人隔离。旁人可观看患者与线上医生的互动情况，可了解学习常见慢性病的防治知识。同时，在线上医生的指导下，患者可组成疾病自我管理小组，相互监督、相互分享疾病防治知识。
（二）脱域共同生产的诱发因素
受行为公共管理的影响，学者越发关注公众参与共同生产的动机。村民参与乡村智慧医疗脱域共同生产的动机包括社会交换、自我效能感、归属感、助推、智慧文化和数字鸿沟。
1.社会交换的影响。已有研究表明，在共同生产中，管理者与公众的互动并不是单纯的物质资源交换，而是一种密切的社会交换，后者更能推动共同生产的发生。管理者与公众之间的社会交换包含物质激励、精神激励、社交激励和规范感召等几种形式。
有学者运用实验法研究物质奖励对公众参与共同生产的影响，发现少量的金钱激励效果不明显，只有当奖励金额达到较高数额时，才会有影响。D村第一次让村民来到村里听取互联网 + 医疗卫生讲座时，有发放误工补贴，每人每个半天50元。但是村里发钱毕竟不是根本办法，后来改发小礼物（牙膏、洗衣粉等），到最后就什么都不发了。虽然如此，有些村民还是坚持来参加智慧医疗的活动，因为，他们觉得对自己有用。可见，物质奖励不是主要的诱发因素。
事实上，公众参与共同生产是经济人假设和社会人假设的混合体。一方面，理性经济人会从成本－效益角度考虑自身参加共同生产的利弊得失，当个体经过算计后，认为效益大于成本后，就会积极参加。反之，拒绝或不积极配合。另一方面，人有时也呈现社会人的特征，出于“助人为乐”的考量，会积极分享自己预防、治疗疾病的心得。在乡村医疗卫生服务脱域共同生产中，这两类村民都存在。
2. 自我效能感 的影响。个体的自我效能感也是重要的诱发因素。阿隆索的研究表明，自我效感高的人，即那些自我感觉自己的贡献能切实起作用的人，越容易参与环境保护服务的共同生产。我们的调查表明，当慢性病患者分享了自己的疾病预防保健知识，并对别人有用时，他们会产生自我效能感，进而更会积极去分享。“我有多年痛风，很不舒服，为了治病，经常去村里听网上的医疗讲座，并按医生说的做，我觉得很有效果，就将经验告诉邻居老张，让她跟着做，也有效果，我就经常拉他一起到村里听讲座，我们还做笔记，回来将要点整理，讲给其他人听。”
3. 归属动机的影响。归属动机指一个人多大程度上将社区当作自己的家园。已有研究表明，归属动机越强的人，越可能参加合供。我们在调研中发现，有些在村外工作多年的乡贤，退休后喜欢回到家乡，发挥余热，做一些对村民有益的事情。D村老李长期在外村担任小学老师，退休后抱着落叶归根的心态，返乡生活。他多年患有高血压，经常到村里的智慧医疗室听专家的医学讲座。他将网上所学知识自制成小册子，将高血压防治要点用当地方言编成顺口溜，通过微信、短信等形式向村民宣讲相关医疗知识。
4. 公共组织的助推作用。行为公共管理中的助推（Nudge）指，公共组织运用信息推送、绩效反馈等政策工具，在一定情境下影响而不是强制人们行为选择的一种活动。已有研究表明，非营利组织本身作为公共机构提供服务，需要探讨它们何以吸引或如何助推公众一起合供服务。妇联是乡村一种重要的社会组织。调研表明，D村的妇联在动员女性参加乡村智慧医疗方面起着助推作用。D村妇联主任黄女士说，“村里有了智慧医疗平台后，我经常组织她们（妇女）参加一些医疗知识讲座，或者组织一些慢性病自我管理小组，让有文化的、医疗保健观念比较强的妇女当小组长，每组6-10人，组织学习、分享妇科知识，做好预防保健，尤其是女性经期、孕期、产期的知识、经验，效果不错。” 有时，她们也会提供一些医疗互助。比如，村里有人生病住院，妇联会通过微信群，发出互助通知，村民自愿报名，轮班帮忙照顾住院的邻居。
共同生产事实上正是公共服务中公众用户、服务提供者和管制者共同形成的一个行动情境。在此情境下，政府常用助推工具吸引公众参与共同生产。在乡村智慧医疗中，地方政府致力于引进大医院的知名专家在网络上轮诊，患者基于对网上知名医生的信任，通常会自发到村健康小屋就诊。此外，地方政府还会运用绩效评估手段，引导设有智慧医疗平台的乡村开展慢性病自我管理小组活动。凡是在网上医疗专家指导下、村医协助下积极开展慢性病自我管理小组活动的乡村会获得奖励。
5. 智慧文化的影响。D村成为福建省首个实施智慧医疗的村庄是有一定智慧文化背景的。D村2015年8月就开始探索智慧村庄建设。当时，D村与福建广电网络泉州分公司合作，通过整合广电网络云平台、家居智能化终端等，开发了“智慧村庄”项目。该项目设立村居、家庭、个人三大版块，以电视机和微信公众号作为互联互通的载体。同时，全村各个角落都覆盖免费WIFI信号。村里“智慧村庄”的微信二维码标示被贴在醒目的位置；村民走累了，还可以通过注册微信解锁免费使用农村中少见的共享单车。这些信息化项目虽然在城里人看来司空见惯，但对农民来说却是新鲜事物。经过一段时间使用，D村村民也比较熟悉信息化项目，逐步适应了智慧生活。智慧村庄建设也提升了村民获得感，村民希望有更多的信息化项目。于是D村“健康小屋”的出现也就水到渠成。已经适应智慧生活的村民也习惯到“健康小屋”测血糖、量血压、学习慢性病防治知识。
6. 数字鸿沟的影响。数字鸿沟指，在数字化时代，不同人群因信息可及性、信息技术工具的拥有、应用和创新程度存在明显差异导致生产生活境遇的不平等。
数字鸿沟是影响乡村老年人参与乡村智慧医疗共同生产的重要因素。一是制约乡村老年人与线上医生的互动。大多数乡村智慧医疗服务平台是依托村卫生所或乡镇卫生院建立的。有些乡村老年慢性病患者长期卧床或腿脚不便，移步到卫生院（室），通过智慧医疗服务平台找线上医生看病显然很有难度。他们在家里想通过手机终端与平台上的医生连线，又不知道怎么操作。这类型的老年人由于没办法与线上医生进行交流，讲述自己的身体症状，医生也很难对症下药，更谈不上医患共同设计疾病治疗方案。二是制约乡村老年人分享慢性病防治经验。调研中，我们发现有些老年人对中医、中草药比较感兴趣。他们在防治高血压、痛风、糖尿病等方面探索出一些行之有效的土办法。他们很想将这些土办法通过信息技术保留下来或分享给有需要的人。但是，受限于信息技术的使用水平，他们很难有效分享疾病防治经验。三是制约乡村老年人线上慢性病自我管理小组的运行。在村医或智慧医疗服务平台助管员的协助下，乡村老年人慢性病患者组建了微信群。但是，由于老年人不太熟悉微信群的使用与维护，群里的信息数量不多，内容陈旧或者与疾病防治无关。有时候，个别老年人也会转发一些信息，但是针对性不强。
（三）脱域共同生产的结果1.“远医”解“近疾”，减少看病贵、看病难麻烦“看病贵、看病难、看病远”长期以来是农民生病时不想、不敢去医院的主要原因。有了乡村智慧医疗，农民每次诊疗不需到大医院，可省去车马劳顿之苦，也可省去排队挂号等待之煎熬。据D村村民黄先生介绍，他患有多年的高血压、心脏病。每次身体不舒服时，他就在家里吃点药，坚持一下就熬过去。他也知道这很危险。但是，想起每次去乡镇医院或村诊所，医生也是开那几样药，心里就踏实了。有时乡镇医院医生或村医会建议他到市级大医院做进一步检查。他说，有去过，但很麻烦，费用还很高。现在村诊所有了智慧医疗，看病方便多了，可以通过网络直接向大医院专家咨询，沟通时间也不像医院那么紧张，吃药、检查、注意事项也更清楚了。更重要的是免费，也无需坐几趟车折腾到医院，省时省力。
2. 治小病、防大病
有了乡村智慧医疗，乡村医生可通过智慧医疗设备，尽早发现村民身上的一些疾病，防止小病变大病，做好村民健康的守护神，也可减轻村民的经济负担和疾病痛苦。据江西某村医介绍，他们通过日常连续的健康监测，发现村里有一位52岁的女性可能患有糖尿病。但是这位妇女一直坚信自己没病，因为身体没有什么症状，也没有什么不舒服。后来，在村里的智慧医疗平台上，线上的专家也跟她说，村医的判断可能是对的，建议她到市级医院做复查。后来，她去做了检查，最终确定是糖尿病。还好发现得早，比较好治疗。
3. 塑造新型医患关系
在传统的医患关系中，患者处于被动支配的位置，经过“要不要找医生看病”的思想斗争，再经过长时间的车旅劳顿、挂号、排队等环节，终于和医生见面了。在大医院的诊室里，经过简短的一问一答，医生与患者就像是上下级关系，患者被视为弱者。长时间的等待换来的只是短暂的医患交流，也让许多患者有失落感；若叠加医生不友好的态度，将恶化医患关系。
而在乡村智慧医疗平台上，患者与医生呈现出一种合作伙伴关系，患者被视为身上有自我修复能力的强者。一是患者在家门口可与医生平等交流，医生也比较有时间和患者沟通，引导患者更多从生活方式上调养身体，而不只是依赖药物。患者也逐步确立“自己才是最好的医生”“求医不如求己”等观念，逐渐认识到自身在疾病防治中的地位。二是乡村医生越来越受到村民的信任。受限于语言、科技，患者通常要在乡村医生协助下才能通过网络平台与大医院的专家进行有效交流。乡村医生逐步变成患者与大医院专家的桥梁，从可有可无的治疗者变为协助者、资源的链接者和病情的传输者。三是患者变成导师、伙伴。患者之间组成慢性病自我管理小组，每组约10人，设有小组长、副组长，定期开展活动，相互分享疾病防治心得。有的患者变成其他患者的导师。四是家属成为医生的助手。通过乡村智慧医疗平台，外出子女可进入手机微信平台，随时观测自己父母的身体健康状况。许先生说，他们常年在外工作，每次打电话回家，叫父母要照顾好身体，父母总说好的。有一次，他听村干部说可上微信查父母身体状况，就抱着试一试的态度上手机看看，结果发现父亲血压偏高、心脏有点问题。于是他赶回家，带老人去找医生看，医生说还好来得早，否则后果不堪设想。
4. 创造公共价值，积累社会资本，提升乡村治理水平
在传统的就医体系中，村民到乡村卫生场所买药、看病后就离开了，较少交流，呈现为“熟悉中的陌生”。有了乡村智慧医疗平台，村民尤其是慢性病患者定期到乡村卫生场所的健康小屋，测血压、血糖、心率等指标。慢性病患者还组成健康管理小组，定期参加活动。乡村卫生场所逐步变成一种公共空间。慢性病患者在此公共空间里创造共享、互助、助人助己等公共价值。患者李老伯说，他患有痛风、高血压、糖尿病等多种慢性病，很喜欢来健康小屋，可以参加活动，听听别人怎么防治疾病，也可分享自己的治病心得。经常参加活动的病友也就形成小组，自发地相互提醒饮食、睡眠、运动等，还可排解孤单、无聊。D村村干部黄先生说，慢性病自我管理小组已形成相对稳定的组织网络，可帮助村两委做些医疗卫生知识宣传工作，在解决邻里纠纷、动员村民参与和谐村庄建设方面也有重要作用。
5. 推进公共服务公平
有学者提出“代表性共同生产”（RepresentativeCo-production），认为特定群体尤其是弱势群体的代表在公共服务的规划、设计、实施和评估中发声、表达诉求，既能提升公共服务的效率，又能增进其公平性。因为，传统公共服务的生产逻辑是政府作为单一供给者，这易造成服务不公平问题，也就是最需要服务的人群得到的服务不足，不需要服务或者不急于需要服务的人群反而获得较好的服务。比如，乡村慢性病患者，尤其是老年人，他们对医疗卫生服务的需求、意见建议很难直接反馈到政府部门或大医院医生。互联网技术对于多数乡村老人来说，虽然可能造成数字鸿沟，但是乡村智慧医疗室有助管员，可协助乡村老人将相关医疗诉求通过互联网即时反映给大医院医生或卫健系统的干部。村民老黄说，“我是多年的心脏病患者，以前到村里看病，但是村医经常拿不准，叫我到大医院再看看比较安全，但要跑大医院，很麻烦，搭车到医院就得1个小时左右，然后排队、看病、检查、取药，通常要一个上午，和医生讲话时间也就5分钟左右。而村里有了网络医疗，就方便多了，我直接讲给网络里的医生听，他帮我诊断、开药，我不清楚的地方，还可再反复、慢慢问，这样很好。” 政府部门可通过乡村智慧医疗服务平台，了解患者、医生对医疗服务体系的看法、评价，进而针对性地完善医疗服务供给体系。
（四）脱域共同生产的解释框架
综合以上内容，本研究提出乡村智慧医疗脱域共同生产的解释框架，如图1所示。整个框架分为三个模块，呈现层层推进的逻辑关系。首先，诱发因素是前置机制，有外部结构性因素和个体内部行动性因素。前者主要源自乡村社会组织和地方政府的助推、智慧文化、数字鸿沟，这些因素会影响患者主动参与乡村智慧医疗平台的使用。后者包括村民的心理期望、自我效能感、乡村社区归属感。其次，患者参与乡村智慧医疗是核心机制。不一定在同一时间、地点，村民可运用微信、短信或亲临健康小屋现场与村干部、医生、政府部门共同参与到乡村智慧医疗的设计、规划、供给、评估等过程。最后，生产结果是关键环节。如果乡村智慧医疗脱域共同生产的绩效不明显，不能给患者带来获得感，它是无法可持续发展的。
五
结论与讨论
首先，本研究的贡献体现在为乡村智慧医疗的共同生产提供了一个相对完整的理论解释框架。以往研究多集中在探讨公众参与医疗卫生服务共同生产的结构性因素，不可否认，诸如激励制度、公共部门的助推工具等外在因素确实会影响共同生产的形成，但更重要是个体的社会交换心理、自我效能感、归属感等行动性因素触发公众参与共同生产。换言之，村民参与乡村智慧医疗的共同生产是结构性因素与行动性因素的统一。这两种因素类似吉登斯的结构二重性理论，结构性因素形塑着行动性因素，反之，行动性因素也会促使结构性因素发生改变。
其次，本研究的贡献体现在拓展脱域概念在日常生活中的应用范围。乡村智慧医疗是脱域的典型表现，大医院专家、患者、流动在乡村外的家属等主体都不在同一个地理空间，也可能不在同一个时间节点上，却能够通过网络平台，参与乡村医疗卫生服务的共同生产。这种脱域共同生产为现代社会中农民的医疗安全提供了可能。在共同生产的过程中，符号媒介、专家系统两种脱域机制的交互作用，确立了网络社会的新型医患关系。
最后，本研究的贡献还体现在拓展共同生产概念的类型。现有共同生产的研究成果主要集中于“在地化”共同生产，很少将学术目光移向非在地化的共同生产。脱域共同生产的提出延伸了传统共同生产的知识空间。
（二）实践启示
本研究也为乡村智慧医疗的共同生产提供政策启示和工作经验。第一，地方政府可通过财政支出、政策优惠、工作指导支持乡村社区建立乡村智慧医疗平台。健康小屋的场所、医疗设备、网络平台技术、计算机等都要公共财政支持。大医院医生线上坐诊需要政策支撑。慢性病防治活动的高质量开展也需要地方政府向社会组织购买服务或派专业技术人员指导。第二，村两委应充分发挥乡村自治的优势，宣传或表彰那些积极参与乡村智慧医疗的共同生产的村民，提升他们的成就感；同时，通过乡贤理事会积极吸引一些热心公益、有医疗知识或文化水平较高的外出村民返乡参与乡村智慧医疗的共同生产。第三，乡村老年协会、妇代会等群团组织应积极发挥组织优势，及时宣讲乡村智慧医疗的知识、功能，调动服务对象参加线上或线下乡村智慧医疗的共同生产。
（三）局限与展望
其一，本研究虽然在实证研究的基础上建构乡村智慧医疗共同生产的解释框架，但“诱发因素-过程-结果”之间的逻辑关系、因果指向仍需进一步明晰。其二，本研究虽然综合运用了视频、案例文本、个案村的参与观察和访谈等多种方法收集资料，并借用扎根理论方法分析资料，试图保证研究的信度与效度，但是如果辅之定量研究，通过大规模的问卷调查，更能全面揭示村民参与乡村智慧医疗共同生产的原因。同时，受限于现有资料，本研究未能研究村民持续参与乡村智慧医疗共同生产的影响因素，也可能忽略了真实世界中的一些重要因素。其三，今后若能对不同类型的乡村进行比较研究，譬如，有的乡村运用智慧医疗，有的没运用智慧医疗，比较脱域共同生产与“在地化共同生产”的区别，得出的结论可能更有说服力。
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本期来源：《中国行政管理》2021年第3期编辑：牛坤在
校对：蔡龚涛审核：光 涵