难治性膜性肾病不再“难”！奥法妥木单抗或成新选择
膜性肾病是一个病理形态学诊断名词，其特征是肾小球毛细血管襻上皮侧可见大量免疫复合物沉积，一般不伴有肾小球固有细胞增殖和局部炎症反应。是导致成人肾病综合征的主要原因之一。
目前，膜性肾病的治疗方案为免疫抑制剂+激素治疗，或者生物制剂治疗（如利妥昔单抗）。经过上述治疗后，部分患者的肾病进展将会缓解。
然而，也有患者在接受足量的治疗后，肾功能依然在持续降低，最终发展为终末期肾脏病患者，从而必须接受透析。此类患者被称为难治性膜性肾病患者。
用较为通俗的语言表示，难治性膜性肾病是一种接受了现有治疗后，病情未得到改善的患者。
有些患者因自身的其他原因，如患有其他疾病或对药物过敏，因此无法使用或足量使用现行药物。此类患者被称为，对XX药物不耐受膜性肾病患者。
那么，对于上述两种患者，是不是就“无药可医”了呢？
最近，一项来自意大利的研究发现，既往治疗皮肤病的奥法妥木单抗能够治疗利妥昔单抗不耐受或难治性膜性肾病，成为上述患者的新曙光！
这是一项病例系列研究，旨在评估对利妥昔单抗耐药或不耐受的难治性MN，且合并肾病综合征的成人患者接受奥法妥木单抗治疗后的应答情况。
简单来说，就是无法接受利妥昔单抗治疗或对利妥昔单抗治疗的膜性肾病患者。传统观念认为，此类患者将面临“无药可医”的窘境。
研究从2个方面考察了药物对难治性膜性肾病患者的疗效，即肾功能和免疫系统。
大部分患者的肾功能得到了改善。治疗24个月后，者的肾小球滤过率最大中位增幅为13.4%，患者的24h蛋白尿水平显著下降，逐渐恢复正常。
免疫系统的相关指标也传来好消息。所有患者的CD 19 B细胞出现耗竭，细胞计数减少至＜5/uL，在治疗3个月以后，患者的B细胞计数逐渐恢复，提示免疫力得到部分恢复。所有患者的抗PLA2R抗体显著降低。
在安全性方面，奥法妥木单抗治疗的不良事件主要与输液反应相关，未见过敏反应。
膜性肾病的发生和发展原因与免疫系统异常相关，而肾功能的恢复和免疫系统的改善都表明，膜性肾病的因与果都得到了改善。因此，奥法妥木单抗可以从病因入手，改善难治性膜性肾病患者的肾功能，降低免疫系统再次伤害肾脏的风险。
总的来说，奥法妥木单抗可以干预膜性肾病患者的免疫功能和肾功能，使其逐渐恢复正常。然而，学者们认为这一结论需要更多研究进行确认和探寻奥法妥木单抗的最佳使用剂量。
▍奥法妥木单抗是什么？
目前，奥法妥木单抗在我国并非一种治疗肾病的药物。2021年12月22日，中国国家药品监督管理局批准奥法妥木单抗上市，用于治疗成人复发型多发性硬化（RMS，一种皮肤病）。
奥法妥木单抗是一种全人源性CD20单抗，可以干预B细胞，但不显著影响患者的免疫能力，仅“劝B细胞向善”，而非“杀灭”B细胞。虽然在用药初期，B细胞水平会显著下降，但B细胞水平会随着时间而慢慢恢复正常。
本研究中，平均恢复正常的时间为3个月。也就是说3个月后，奥法妥木单抗就不会显著影响患者的免疫能力。
和利妥昔单抗不同，奥法妥木单抗是纯粹的人类单克隆抗体，并非人鼠嵌合性单克隆抗体。因此，人体对其发生过敏反应的风险较小。所以，对于一些不耐受利妥昔单抗的患者，他们也可以使用奥法妥木单抗。
总的来说，既往被认为“无药可医”的难治性膜性肾病患者，将迎来新的药物，拥有新的选择。
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参考文献：
1. Podestà MA, Trillini M, Portalupi V, et al. Ofatumumab in Rituximab-Resistant and Rituximab-Intolerant Patients With Primary Membranous Nephropathy, American Journal of Kidney Diseases (2023). September 23, 2023.
温馨提示：科普文章不提供专业诊疗意见，具体诊疗请在专业医生指导下进行，文中插图均来自：视觉中国