Infectious Change: Reinventing Chinese Public Health after an Epidemic作者：凯瑟琳·梅森（Katherine Mason，布朗大学人口研究与训练中心）来源：同名著作导论（斯坦福大学出版社，2016），有删节
根据联合国世界卫生组织（WHO）的数据，2003年，严重急性呼吸系统综合症（SARS或俗称“非典”，下文用SARS一词）在世界范围内造成8000余人感染，约800人死亡。其中，有5327个病例发生在中国，死亡349人。中央政府解除了卫生部长和北京市长的职务，承诺与国际疾病控制机构合作，鼓励地方政府采取积极措施防控疫情。这些措施包括数千人的人口隔离，封锁整个医院、学校、小区；迅速建立SARS治疗设施，一周内在北京建起整座SARS医院（译注：小汤山医院）；关闭电影院、网吧和其他公共场所；建立邻里监控系统以根除潜在的病毒携带者；扑杀数千只果子狸（被怀疑是SARS病毒的动物宿主）。世界卫生组织（WHO）赞扬了中国的努力，称赞中国政府全球遏制SARS的过程中发挥了关键作用。在A市（译注：作者在书中用了一个假名来指代这座珠三角毗邻香港的大陆移民城市，这里也隐去不表），那些从事公共卫生事业的人突然面临前所未见的政治压力和职业压力。一位女性告诉我：“这就像在战场前线当兵。”A市疾病预防控制中心（以下简称“疾控中心”）的一位流感专家也跟我讲述了类似的辛苦经历。2003年7月，SARS已经消失。然而，这场短暂的流行病对中国公共卫生的深远影响才刚刚开始。本书讲述了21世纪第一次全球卫生危机如何将中国的公共卫生机构转变为一个专业化的、生物医学化的、全球化的技术机构。在毛泽东主席的领导下，这个世界上人口最多的国家几乎将预期寿命翻了一番，但在SARS之前的几十年里，公共卫生系统却寂寂无闻。中国的经济发展议程没有给麻疹和腹泻等日常问题留下多少空间，在这一议程的阴影下，中国的公共卫生系统似乎既无形又无效。SARS提供了一次偶然的机会，那一年，毛泽东时代建立的地方卫生防疫站（以下简称“防疫站”）重新开门，摇身一变成为全新的疾控中心（CDCs）。其实，中国从上世纪90年代开始就在发展疾控中心，这是中国建立一套现代而专业的疾病研究和疾病控制系统愿景的一部分。但是在SARS发生之前，地方缺乏资金、缺乏训练有素的人员和政治资本来实施这一宏伟的愿景。SARS提供了所有这些东西，使这场行政实验变成了一套复杂的、全新的疾病控制系统，原本的技术领域也向生物医学专业转型。新兴公共卫生行业的任务与毛泽东时代非常不同。最初，国际社会将SARS疫情的责任归咎于中国，这让国家蒙受了声誉和经济损失，因此不惜一切代价防止另一次SARS的动机非常强烈。SARS出现之时，中国正在重塑它的公共卫生系统，这些动机和它们所隐含的使命成为新兴公共卫生系统本身的硬性规定。中国的地方公共卫生系统开始着眼于保护全球利益，而不只是地方利益。中国公共卫生专业人员在地方治理中学会了“共同”（common）的概念，即一个现代、科学和信任的理想世界，他们希望通过自己的工作建立起国内外的联系。公共服务与被治理人群之间出现的分离（我称之为服务和治理的分叉），对中国公共卫生的专业化产生了重大影响。这种分离可能发生在任何专业人员服务的地方，也对公共卫生的道德，以及更广泛的全球公共卫生产生了重要的影响。本书主要基于2008年至2010年期间我在A市疾控中心等公共卫生机构进行的为期13个月的民族志田野调查。我追踪了A市数十名公共卫生专业人员的生活，研究了SARS之后中国公共卫生系统发生的转变。测温枪象征着SARS之后中国公共卫生工作在概念和实施方式上的深刻转变。要理解这一转变，就需要了解一下中国的近代史。SARS 疫情发生的时候，正值中国领导人开始将国家的公共卫生系统从所谓的“苏联模式”（防疫站，AESs）过渡到“美国模式”（疾控中心， CDCs）的时候。苏联首创了“苏联模式”，并在上世纪50 年代初被毛泽东采用，它要求在每个行政级别的政府（省、市、区等）建立基础防疫站。这些防疫站将卫生监测和监督作为“防疫”的一种手段。中国化的“苏联模式”以改善地方公共卫生条件为任务，不过“公共卫生”是一个直到最近才更清晰的概念。公共卫生包括“五大卫生”——学校卫生、环境卫生（通常指室内空气质量和水质卫生）、食品卫生、劳动卫生和放射卫生。虽然今天的许多公共卫生专业人员都有医学院的学位，专业是预防医学、流行病学或生物学，但那时大多数公共卫生从业者拿的都是职业卫生学校的文凭。因此在那时，公共卫生是一种技术行业，旨在保持当地环境的清洁。根据这些目标，早期防疫站的主要职责之一是为毛泽东主持的群众卫生运动提供后勤保障，这些运动帮助数以百万计的中国农民改善了健康状况。根据英文文献中广泛引用的统计数据，在1949年至1976年毛泽东执政期间，中国的婴儿死亡率从千分之200下降到千分之47，预期寿命几乎翻了一番，常见的寄生虫病和血吸虫病得到了控制，数百万人接种了各种疾病的疫苗，性病几乎被消除。这些数据并非没有争议，但很少有人会反对爱国卫生运动之于改善穷人健康的成果。
今天的农村卫生科普活动（2019年，云南怒江老姆登）
1952年，毛泽东发起了第一次爱国卫生运动。作为承诺的一部分，他要利用群众的力量，在“预防为主”的口号下改善人民的健康。毛泽东的运动将群众的健康与新中国的健康等同起来，宣布改善公共卫生是一项爱国责任。根据当时的一手资料，为了防止疾病的传播，官员组织了数以千计的农民用筷子逐一捡拾害虫，用手清理携带血吸虫病的钉螺池塘，甚至通过敲打锅碗瓢盆来吓唬麻雀离开，目的就是“除四害”（老鼠、苍蝇、蚊子和麻雀）。妓院被关闭，妓女在被送入劳教所之前也要接受性病筛查和性病治疗。“赤脚医生”是这个时期的代表。一个普通农民接受几周或几个月的疾病预防和初级护理培训后，就可以成为赤脚医生。赤脚医生负责维护村庄的卫生状况，提供基本的健康教育、接种疫苗和初级保健。他们也负责在地方上领导爱国卫生运动。历史学家认为，尽管很多时候不规范，但赤脚医生为中国农村人口中的很大一部分人提供了高度可及的医疗服务。当时，赤脚医生运动在国际上被誉为世卫组织“初级卫生保健”（“Primary Health Care”）的典范。20世纪70年代，毛泽东模式成为国际卫生界的宠儿，外国卫生工作者从他们对示范村和示范单位的访问中带回了成功的故事。在美国疾控中心成为中国公共卫生的典范之前，中国公共卫生就已经成为全球基层卫生的典范。毛泽东的大概意思是，普通人采用预防为主的技术策略，能比专业人员用专业知识更好地改善健康。迈克尔·奥克森伯格（Michel Oksenberg）认为，这些运动“表达了对中国无技能、无教育的穷人解决自身问题能力的信心”。不过，这种对低技能劳动力的赞美也有不好的一面。在“文化大革命”（1966-1976）期间，毛泽东实施了盖尔·亨德森（Gail Henderson）所说的“有史以来最极端的医疗行业彻底去职业化实验”。受过训练的医生遭到迫害，他们被免职，被要求从事体力劳动。医学院关门。取而代之的是非专业的卫生治理模式，通过赤脚医生将领导人与“群众”直接联系起来，以践行公共卫生事业。这样做省去了对医生或训练有素的公共卫生专业人员的需求，使临床护理成为公共卫生的一部分，并使公共卫生成为政治动员的一部分。毛泽东去世后，随着上世纪70年代末“改革开放”的到来，政府的重点从公共卫生转向了经济增长驱动的议程。医疗服务机构被下放，并被部分私有化。在接下来的三十年间，由政府提供的卫生总支出比例从32%下降到16%。公共医疗保险计划覆盖人数急剧下降，尤其在农村，这导致健康不均和医疗破产现象的激增。而且，据我的线人说，在地方防疫站的预算中，由国家提供的比例从改革前的近100%下降到40%以下。从1985年开始，防疫站开始对卫生设施和其他防疫服务收取个人费用。到 2005 年，防疫站的收入有 50%来自体检和其他服务费。对餐馆、酒店和工厂的卫生检查成为防疫站的主要工作。地方防疫站从公共资助的大众卫生运动部门转变为自筹资金的卫生监察部门。学者们认为，这些变化导致血吸虫病、性病、肝炎和肺结核等传染病重现于世。传染病爆发的影响因公共卫生资金的下放而加剧，这削弱了地方和上级卫生机构之间的垂直沟通渠道。在改革时代，慢性病的发病率也迅速增加。到本世纪第一个十年的中期，癌症、中风、糖尿病和心血管疾病影响了中国一亿多人，并超过传染病成为中国人的主要死因。在90年代末的A市，人们对传染病激增可能蔓延到全球的担忧日益增加。几十年来，珠江三角洲一直是流感病毒的发源地。1994年，A市的防疫站加入了世卫组织的流感监测计划。1997年，香港爆发了致命的H5N1型禽流感病毒，造成6人死亡，18人患病。随后，传染病专家开始讨论该地区是否是存在下一次流感大爆发的土壤。A市疾控中心流感专家彭医生在谈到1997年的疫情时说：这次疫情震惊了全世界。世卫组织专门派美国疾控中心的人前来调查。当时，我们从来没有研究过禽流感，我们几乎不研究人类流感。之后，我们去香港进行了一次为期两个月的交流。而从那一刻起，中央政府开始强调流感的重要性。
2000年，中国卫生部建立了一套流感监测网络，并来到A市检验它的效用，以确保达到“国际标准”。A市通过了测试。资金开始源源不断地注入A市，用于流感监测和控制。但直到 SARS 来袭，少数流感专家的首要任务才突然成为全球关注的重大问题。用于流感的资金涓流变成了洪流。流感监测的预算猛增十倍，流感防控团队的规模也翻了一番。在国家层面上，SARS的直接影响甚至更大。当SARS来袭时，中国公共卫生系统突然在国际社会面前分崩离析。随后，改善公共卫生系统成为那届政府的主要任务。中央政府在SARS之后的头四年里为新兴疾控中心系统投入了13亿美元，尤其在建立公共卫生应急监测方面投入了大量资金。与SARS和禽流感一样，中国对HIV/AIDS的控制也成为一项重点工作。SARS之后，中央政府也加快了临床医疗系统改革，试点医疗保险计划，重新投资医院系统，并试图遏制滥用职权的现象，改善医患关系。甚至慢性病也得到了政府的关注，尽管可能没有从业者期望的那么多。事实上，在2003年之前的几年里，中国当局已经意识到这个问题，并开始计划对中国正在瓦解的卫生基础设施进行全面改革。这项改革的一个关键部分是将防疫站专业化，并将其转型为疾控中心。从 2002 年开始，几千个防疫站都被分割成了“卫生监督所”和“疾病预防控制中心”。卫生监督所（HII）接管了大部分卫生检查工作，这是80年代以来防疫站的主要工作。在另一边，疾控中心更专注于传染病的研究、预防和监测。中国疾病预防控制中心成立于2002年7月，它取代了原本的中国预防医学科学院（译注：1986年1月由中国预防医学中心更名而来）。地方上的疾控中心从2002年和2003年开始逐步成立。2003年5月，在SARS疫情最严重的时候，A市防疫站正式转型为疾控中心。“疾病预防控制中心”这一名称明确参考了美国亚特兰大的疾病预防控制中心，旨在呼应一种高度现代化、科学和专业的精神，并将合法性赋予了这个新的公共卫生系统。当邓小平在1978年呼吁中国实现“四个现代化”的时候，科学和技术的现代化是其中重要的一部分，进而将“科学”与“现代化”和“经济发展”等同起来。疾控中心的建立是这一科学热潮迟来的延伸。事实上，中国从地方到国家层面的公共卫生专业人员对美国疾控中心都表现出了敬佩之情，这和中国日益增长的全球地位更加一致。我的线人跟我说，防疫站的“站”听起来像个小地方，火车站、汽车站什么的，但“中心”听起来就像一个干大事的地方。美国疾控中心为中国新体系的建立树立了榜样。根据中国卫生部和美国疾控中心的报告，到20世纪90年代末，美国疾控中心开始帮助培训中国的公共卫生专业人员，并协助发展中国的疾病防控能力。因此，SARS并没有直接让中国建立疾控系统。但在很大程度上，由于时间上的巧合，两者确实共同发展。换言之，正如希拉·加萨诺夫（Sheila Jasanoff）所言，SARS和疾控系统是 “共同产生的”。在SARS之前，也就是疾控中心萌芽的头一两年里，建立一种美国式疾控体系的吁求仍然缺乏资金保证和明确的任务保证，也就是说缺乏动力。按服务付费的健康检查仍然是SARS之前疾控中心的主要工作，同时欠缺疾控中心真正需要的高科技实验室、监测系统和训练有素的专业人员。新成立的疾控中心缺乏一种目标感。一位线人曾经跟我说：“起初不知道疾控中心跟防疫站有什么不同，就是我们没办法开罚单了。”SARS提供了所有这些东西：目的、资金、政治支持、能量，以及大量的外国技术支持。随着对流动人口的关注，中国的公共卫生系统已经部分地脱离了地方空间。正如A市某区级疾控中心的一位领导告诉我跟我说：“SARS真的很可怕，它在蔓延，我们当然要阻止它。”国际机构对SARS的反应对中国地方公共卫生的全球化起到了作用。世卫组织修订的《国际卫生条例》（IHR）在SARS两年后发布，要求成员国在24小时内报告在其境内发现的任何 “国际关注的突发公共卫生事件”（PHEIC）。“国际关注的突发公共卫生事件”的意思是：“通过疾病的国际传播构成对其他国家的公共卫生风险，以及可能需要采取协调一致的国际应对措施的不同寻常事件。”中国的公共卫生专业人员终于知道他们应该做什么，而且他们有足够的资源来做。但是他们为什么要这样做？谁会受益？2008年5月12日，一个新的紧急事件为刚刚起步的疾控中心提供了发挥实力的机会。一场7.9级的地震袭击了中国西南部的四川省，造成汶川县及周边地区至少6.9万人死亡，数百万人无家可归，并有可能导致疫情传播。来自全国各地的公共卫生专业人员，以及其他若干政府工作人员、应急人员和普通公民赶赴了现场。阎云翔在描述“汶川大地震”时说，一种新的志愿服务精神似乎席卷了普通中国人。电视上播送着无私冒险救助陌生人的英雄行为。然而，地震后赶往四川的A市公共卫生专业人员并不是志愿行动。自SARS疫情以来，他们一直在积极准备应对中国的下一次重大紧急事件。与那些协助救援的志愿者不同，在面对这些紧急情况时，公共卫生专业人员很少有机会从废墟中拉出儿童。这些人背着装满消毒剂的背包，寻找需要预防的传染病，而不是直接救人。在SARS之后，“预防”和“救人”之间的区别，亦即阻止疾病传播和阻止个人患病之间的区别。这种区别界定了公共卫生行业的范围、使命和道德规范。中国公共卫生学者胡润华认为，公共卫生专业人员具有明确而有限的责任。他在2003年写道：“公共卫生的目的是保护和预防群体性疾病。治疗针对的是个人，预防针对的是群体。”此类定义为中国公共卫生专业人员的职责划定了狭窄的界限。在中国的医学教育体系中，“临床”医学和“预防”医学之间的区别被正式确定下来。我在A市疾控中心的线人认为这种区分完全符合“国际标准”。SARS之后，A市的专业化进程反映了一个多世纪前其他国家的类似进程，英国、美国、法国等国的公共卫生发展史表明，公共卫生学和医学经历了一个分化的过程，分化成不同的学科和不同的专业领域。公共卫生一开始是改善社会福利和环境卫生的跨学科工作，后来，公共卫生在上述西方国家逐渐过渡为具有行业认证、道德准则、专业规范和方法的健康科学分支。公共卫生与医学的区别在于它注重预防而非治疗，注重群体而非个人。公共卫生专业人员对群体负责，而个人的临床境遇属于医生关心的事。然而，只为“群体”提供服务的承诺有“推诿”的意思。劳伦斯·高斯丁（Lawrence Gostin）指出，与医学或法律的情况不同，公共卫生专业人员的“客户”的总体性质使其难以准确地确定公共卫生专业人员的责任究竟是什么：公共卫生专业人员对谁负有忠诚的义务，这些专业人员如何才能知道哪些行为在道德上是可以接受的？医生、律师和会计师对他们的客户负有信托责任，这也为他们的道德世界提供了依据。但在公共卫生的背景下，社区有可能被视为“客户”。问题在于，我们不清楚什么是“社区”，这个概念往往模糊而零碎。
高斯丁提出了这样一个问题：公共卫生专业人员是否有可能像医生对待病人或律师对待客户那样，对社区承担明确的道德责任。我认为有可能，但很困难。首先，总体性道德不基于一对一的人际关系或“人情”，尤其今天世界上许多公共卫生专业人员都在接触那种抽象的、基于统计学的总体性。但人情是一切共情的核心，也是中国社会性的基本组成部分。在具体工作中，A市的公共卫生专业人员在自己和目标人群之间建立起许多界限，避免必须与构成这些人群的个体接触，主动与作为主体的客户保持距离。第二，“社区”的边缘总在改变，为公共卫生专业人员打开了大门，使他们能够把那些他们认为不能或不应该进入的人排除在这个范畴之外。我的线人允许在服务中改变对“群体”的承诺，将实际生活在A市的一些人排除在这个群体之外。最后，和许多地方一样，大多数公共卫生专业人员工作的机构都直接或间接隶属于国家，属事业单位。只有当地卫生主管部门（现在的卫健委，2013年由卫生部下属单位和计生委重组而来）有权雇佣和解雇疾控中心人员，而且直到2010年，A市疾控中心的预算几乎完全依赖官方资金。简而言之，尽管在技术上是独立的，但A市疾控中心的公共卫生专业人员本质上是政府雇员，公众也这样看待他们，与其他地方政府机关归为一类。在公立医院工作的临床医生也为国家工作，但是正如高斯丁所言，临床医生负责医治有形的个体，一种明确的二元关系建立在服务者与被服务者之间。在医患关系中，虽然医生有时会违反临床关系的道德规范，但这些规范建立了明确的期望。虽说医生为国家工作，但他/她的主要职业责任仍是对被治疗的病人负责。医生给病人治病，原则上应该为病人利益着想。国家可能会介入医患关系和临床医生薪水，但服务的预期接受者是明确的。然而，在将“病人”抽象为群体的过程中，关系不再是动态的了，服务对象的身份也不再明确。地方公共卫生专业人员有责任通过管理可能传播疾病的地方人口来保护国家利益。但是，他/她提供专业服务的对象可能是不同的，通过管理感染人群而产生的任何获益者可能与治理活动本身的参与者并不相同。也就是说，接受治疗的“病人”可能与因治疗受益的“病人”并不相同。接受服务的群体并不总是等同于接受公共卫生治理的群体。例如，在流行病爆发期间，公共卫生专业人员可能会代表国家非常合理地隔离一组人（例如，乘坐飞机并发现新型流感确诊病例的人）以造福另一群人（住在飞机降落地城市的人）。从某种意义上说，隔离代表了群体对个体的公共卫生特权，因为飞机上的人有义务暂时放弃他们的个人自由，这样城市才能保持无病状态并避免可能造成的社会不稳定或经济损害。不过即使在群体层面，我们也可以看到成本和收益的不均，因为飞机上的人在为目的地的人做出牺牲。即使在群体层面，被隔离的群体也不一定会从隔离中受益。在某些情况下，群体可能会受到伤害（例如，增加接触那些已经被感染者的概率、中止自由、心理健康的影响、对就业的威胁，等等）。尽管如此，在这种情况下，保护未受感染的群体依然更重要。这似乎是公平合理的，因为被服务群体和必须牺牲的群体之间仅存在间接的、临时的区别。也就是说，公共卫生专业人员表面上根据特定疫情的流行病学模式而非根据群体本身的任何固有特征来进行区分。该理论认为，那些以更大的共同利益名义被牺牲的群体中的个人，很可能在下一次，当其他人需要牺牲他们的自由来保护他们的时候，转而成为受益者，只是没有系统性规则来约束特定情况下可能出现的子群体之间的差异性。不过，这个命题在世界上很多案例中并不成立。委内瑞拉爆发霍乱时，原住民被标记为“不卫生对象”，他们必须被隔离，为“卫生公民”让路。在阶级主义与种族主义的背景下，不会发生相反的情况。还有，在2014年埃博拉病毒爆发期间，当局对利比里亚贫民窟和塞拉利昂村庄实施的隔离也是阶级主义和种族主义的。某些群体被认为比其他人更有义务做出牺牲。所有这些情况的基础是一种不言而喻的假设，即一些人比其他人更值得拯救，后者永远被看作是疾病的来源，而前者则是后者的受害者。在中国，积极控制可能患病的人口反映了全球健康好公民的愿景，也是国家获得更多国际权力的方法。正如前文所言，群体的界限本来就不稳定。SARS过后，新晋的、受过高等教育的公共卫生专业人员进入了A市疾控中心系统，许多人在外接受过西方教育，他们告诉我，他们应该成为（现代的、世界性的、文明的）客户群体的一部分，并从中受益。在我的对话者看来，成为客户的潜在好处远远超出了保护生命健康的范围，而是涉及经济、生活方式和道德方面的收益。在A市，与我交谈的人告诉我，“中国文化”带有集体主义性质，因此公共卫生关注“群体”是顺理成章的事。他们告诉我，西方人关心个人权利，但中国人关心群体利益。但是，要说中国社会是（且一直是）一个以实现共同利益为导向的集体主义社会，这并不充分。诚然，个人主义本身在中国是相当新的事物，但集体主义也是新事物，并且在近年来发生了根本变化。20世纪30年代，中国社会学的开山鼻祖费孝通就中国社会性的基本关系提出了一套颇有影响力的理论。费孝通描述了传统中国社会如何在“人情”的基础上建立起“关系网”，并在关系网中建立起一系列的互惠义务。基于“仁”和“礼”的原则，这些关系为道德交往提供了基础，并成为物质和情感支持的主要来源。费孝通指出，一个社区可以根据关系的特殊性扩大或缩小，他把这种现象比作“石头扔进水里泛起涟漪”，因为每块石头对应着一个自我。在费孝通的叙述中，中国不存在“共同利益”，因为每一个自我的世界都是独特且无常的。消除宗族和关系义务是毛泽东最有野心的目标之一。毛泽东将村庄公社化，取缔了血统忠诚和祖先崇拜，并试图打破基本的家庭单位。臣民之间的相互关系不再被认为是构成中国社会的纽带，取而代之的是“对党忠诚”和“为人民服务”。 “动员群众”意味着动员中国人民，把“人民”作为一股单一且统一的力量行事。毛泽东的公共卫生事业，尤其是他的爱国卫生运动依赖于数百万人一起不懈努力的赤裸力量，因此在很大程度上依赖于这种“群众”的形象。2003年，中国政府为控制SARS疫情而发起了轰轰烈烈的全国性运动，国际社会说这是毛泽东式群众运动的积极遗产。中国的公共卫生专家和历史学家也接受了这一观点，认为政府领导的毛泽东式群众运动是阻止新兴传染病、避免经济破坏的重要工具。时任副总理的吴仪也对此赞赏有加。然而，我的线人坚称，吴仪关于群众动员可以继续推动中国公共卫生工作的观点基于一系列错误的假设。“群众”仍然可以被动员，国家仍然是“人民”之仁的体现，党领导的国家愿景仍然可以代表“共同利益”——但是，当2003年SARS来临之际，毛泽东意义上的“群众”和“人民”已经无迹可循了，况且很少有人再相信毛泽东最初提出的共同利益之愿景。家庭和村庄重新成为社区生活的重要支柱，基于“关系”和“信任”的人际关系重新成为中心组织原则。随着城市变得更加多样化和拥挤，城市居民依靠着沉浸在家乡、学校关系或语言等共同关系中的关系，为他们提供安全感、机遇和归属感。就整体而言，21世纪的中国“人民”比毛泽东时代的“人民”更具流动性，更少被一套共同的价值观和意识形态束缚，更有可能信奉邓小平“致富光荣”的口号，而不是毛泽东“为人民服务”的口号。他们在经济上更加多样化，内部也更加分裂。一个繁荣的中产阶级和一个日益壮大的超级富豪阶层似乎对任何形式的“为人民服务”都不感兴趣。赵文英（Mun Young Cho）在对中国东北下岗工人的民族志研究中讲到，当国家从为工人和农民提供日常生活的家长式角色中退出后，互相不再“服务”也就不足为奇了。现在出现了为“共同利益”服务的新可能性。在公共卫生领域，由“共同利益”概念指向的“共同”有多种形式。由于不再受到“爱国卫生运动”约束，加之“专家”的作用，SARS之后的公共卫生专业人员坚持了毛泽东时代乌托邦主义的某些要素，但他们的目光超过了这个范畴。他们的理想是一个植根于“科学、理性、稳定和信任”的现代化“文明”社会，并希望通过他们的努力建立起国内外的联系。不过，理想与现实的鸿沟成为公共卫生专业人士的失望之源，因为他们发现“群体”并不完全是他们想象的样子。人口治理是A市公共卫生专业人员的主要工作，但人口治理是一个比它看起来更棘手的命题。SARS到来之时，行使毛泽东时代的那种生命政治控制（biopolitical control）已经非常困难，而公共卫生专业人员必须搞清楚，自己要治理的对象是谁/什么（如果不再是“群众”和“人民”）。在毛泽东时代，为了便于动员和控制，农民群众被组织成公社，而在城市里，工人群众被组织成单位，形成了有边界的城市社区，这些社区通常（现在也是）有物理上的门禁。但在整个80年代，公社逐渐解体，单位不再像以前那样作为单一的、有边界的工作生活空间发挥作用（尽管单位对很多人而言依然重要，包括这些公共卫生从业者）。在A市疾控中心，控制权转移给了更加训练有素的中心主任。中产阶级居民从单位搬到了小区，在那里他们通过自我管理积极获得对自我生活空间的控制权。在本世纪的第一个十年里，公共卫生专业人员面对的是一个相对无效的行政手段混合体，用它来治理流动的、多样化的、不便合作的人口。在A市，这的确是一项艰巨的任务。A市疾控中心的成员负责管理该市当时1600万居民的健康，这似乎是不可能完成的重任。确定哪些居民群体对SARS等疾病的威胁最大，然后集中精力对这些群体进行精确管控，这会让治理更有说服力。这些具有威胁性的潜在感染群体构成了我的他们所说的“人口”。从某种意义上说，“人口”只代表任何公共卫生的目标对象。在西方，流行病学家和其他训练有素的公共卫生专业人员经常把他们的工作设想为处理“人口”问题。也就是说，大样本人口的参数和特征由相关的特定项目决定。在接受了公共卫生的科学观点之后，中国的公共卫生专业人员很容易就接受了“处理人口问题”的观念。然而，“人口”问题在中国由来已久，部分原因在于，“人口”成为80年代一胎化政策的治理对象。这场长达数十年的控制生育运动将大多数家庭限制在一个或两个孩子的范围内。葛苏珊（Greenhalgh）等人将“人口”定义为“与生命过程相关的实体”（“biological entity”），决定了一种“科学为本”的治理术。“人民”因“人口”变成了“没有历史的数字”，使得一种“集体形式的分组，以及集中研究、监测和干预成为可能”。葛苏珊等人认为，在独生子女政策实施的早期，政府关心人口的数量，但到了90年代和本世纪初，政府开始关心人口的“质量”。然而，在公共卫生工作中谈论“人口”的时候，A市的从业者通常会提到“素质低”的人群，他们认为这些人没有能力进行自我调节或提高“质量”。“人口”这个词几乎总是意味着一个需要解决的问题，而不是一种可以最大化的资源。我的对话者认为，他们亟需解决的最大人口问题是农村到城市的流动人口问题，这些流动人口数量大、素质低，有可能传播疾病并引发混乱。尽管流动人口并不是唯一令人担忧的人口，但它是迄今为止最大规模的人口。这并不意味着公共卫生专业人员想对流动人口造成伤害。我的绝大部分线人对农村移民没有恶意。而且他们中的绝大多数人都致力于建设一个更好的中国，是善良之辈。作为努力奋斗的中产阶级，A市的公共卫生专业人员在很大程度上是90年代和本世纪初代席卷中国的 “个体化”（individuation，译注：王爱华、张鹂等人的术语）和“个人化”（individualization，译注：阎云翔的术语）的新自由主义浪潮的一部分，个人的自我发展超越了对家庭或国家的忠诚，成为主要生活追求的动力因素（尽管国家仍然重要）。与此同时，他们从事的职业是具有悠久历史的服务性职业，事实上他们也认真做着服务的事。这些从业者并非绝对自私的新自由主义主体，没有任何超越自身利益的目的。相反，正如凯博文（Arthur Kleinman）等人所言，他们有一个“亲社会的（pro-social）道德核心”。他们的任务是为人服务，只是这个人通常不是他们治理的那个人。服务和治理的分叉导致了中国的社会不信任模式。长期以来，社会和政治理论家一直将中国视为一个“低信任度社会”，因为亲属和关系型社会高度依赖内部成员之间的个人信任。阎云翔将“社会信任”（“social trust”）定义为：“对社会机构的更普遍信任，这些机构会按照既定的规则行事；对专家的信任，他们会守护规则，使机构运作良好；也对陌生人的信任，他们会致力于和平和无害的社会互动”。他认为这是“低信任度社会”的解决办法。可是，我的线人跟我说，他们对这些事都不信任。而且他们认为，除了亲戚伙伴，任何人（合作者、上级、下级或公众）都不信任他们。这使得他们很难与同事合作，建立专业的信任，他们告诉我，专业的信任是使他们的职业变得更科学的必要条件。同时，公众（往往有充分的理由）不相信公共卫生专业人员是在为A市人民服务。我的对话者感到他们缺乏与工作场所内外的陌生人建立信任的能力，于是他们又回到了熟悉的个人主义信任模式中。然而，这只是加剧了不信任的问题。利用亲信来完成公共卫生任务，使公众甚至彼此之间都觉得完成任务的人更关心的是满足亲信的期望，而非提供服务。我的对话者表示，他们非常确信，只要能够争取成为国际科学共同体中的一员，如果他们能够真正被国际社会接受，如果他们能够在自己的公共卫生系统中建立一个真正的专业共同体，那么他们最终将能够信任和被信任。但是，这个信任的应许之地总是像海市蜃楼一样摇摇欲坠，超出了他们的掌握范围，无论他们如何努力为公众服务，信任似乎都无法实现。本书的每一章都将探讨公共卫生专业人员在治理和服务方面的不同层面。在第一章“移民之城”中，我仔细研究了A市这座移民之城。我的线人（他们自己也是移民）在努力为现代城市主体的文明移民共同体服务，但同时又积极地维持他们与流动人口之间的界限。在第二章“关系、信任与真相”中，我探讨SARS之后的公共卫生从业者如何试图建立一个专业共同体。在第三章“科学想象”中，我探讨中国公共卫生专业人员通过科学研究推动职业发展的努力。新聘用的年轻人努力生产“高质量”和“真实”的数据，他们希望这些数据能让他们有机会“发展自己”，成为国际科学团体的一员。我在这个过程中提出了关于全球研究伦理的新问题。在第四章中，我描述了我的线人如何利用SARS的教训和他们的职业化进程来启动他们认为会被国际上称赞的、对H1N1禽流感疫情的反应。最后在结论中，我研究了A市的一些公共卫生专业人员如何尝试改变公共卫生的本土化阐释，从而扩大共同体的界限，我将思考这一民族志研究对（全球和地方的）公共卫生研究有何更广泛的意义。
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