中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021)​

本文来源：选自《中华老年医学杂志》, 2021,40(5) : 529-549.

本共识由中华医学会老年医学分会老年内分泌代谢疾病学组、中华医学会内分泌学分会甲状腺学组联合制定，包括5个部分，针对老年人甲状腺疾病诊疗中的主要临床问题作出40条推荐意见。

《共识》强调临床上需关注老年人下丘脑-垂体-甲状腺轴的增龄变化；推荐采用老年综合评估方法，全面评估老年人甲状腺疾病及其干预方法对整体健康状态的影响；推荐老年人在入住养老院、住院、常规健康体检时筛查甲状腺功能减退症；制定了老年人甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺结节和分化型甲状腺癌有别于非老年人的个体化分层管理，包括治疗方案的选择和控制目标以及诊治流程图。

本文仅对推荐意见和诊治流程图进行阐述，感兴趣读者可点击【阅读全文】进行深度阅读。

老年人甲状腺疾病的

流行病学

推荐1：老年人是甲状腺疾病的高危人群，与代谢性疾病共病率高，老年亚临床甲状腺功能减退最常见，应引起关注。

推荐2：增龄主要影响TSH正常范围的上限值，碘营养状态是影响老年人甲状腺功能异常患病率的主要因素。

老年人甲状腺疾病的实验室、

影像学和细胞学检查

及综合评估与筛查

推荐3：老年人HPT轴随增龄变化，主要表现为血清TSH水平升高、T₃水平下降。

推荐4：推荐采用CGA方法，全面评估老年人甲状腺疾病及其干预方法对整体健康状态的影响；在疾病初始状态、调整治疗方案时更应进行评估，以指导个体化干预。

推荐5：建议老年人在入住养老院、住院、常规健康体检时筛查甲减，尤其是老年女性和具有甲状腺疾病家族史等高危因素的老年人，筛查指标首选血清TSH。

推荐6：不建议对社区老年人普遍进行甲状腺超声筛查甲状腺结节。

老年人甲状腺功能亢进症

老年人甲亢临床诊治流程见图1。

注：TRAb：促甲状腺激素受体抗体，ATD：抗甲状腺药物

▲图1 老年人临床甲亢和亚临床甲亢临床诊治流程图

推荐7：老年人甲亢的常见病因包括Graves病、毒性多结节性甲状腺肿及高功能腺瘤；血清TRAb检测、甲状腺超声及放射性核素静态显像有助于病因鉴别。

推荐8：老年患者常表现为淡漠型甲亢，更易发生心房颤动、心功能不全等心血管并发症，出现危象的患者缺乏高热等典型表现，应注意识别和评估；推荐治疗前、后进行CGA，及时发现衰弱进展或者改善，以指导个体化干预。

推荐9：病情较轻且无心脏并发症的老年Graves病甲亢患者，首选抗甲状腺药物治疗；生存期短或不适合行放射碘或手术治疗的毒性多结节性甲状腺肿、高功能腺瘤患者，也可选择抗甲状腺药物长期维持治疗。

推荐10：老年患者抗甲状腺药物起始剂量不宜过大，推荐甲巯咪唑每日总量5～20 mg或丙硫氧嘧啶每日总量50～300 mg，疗程12～18个月或小剂量长期维持。

推荐11：抗甲状腺药物的严重不良反应有粒细胞缺乏和肝损害，老年患者发生严重不良反应的风险更高，治疗前及治疗期间应监测白细胞总数和肝功能，并让患者及家属知情。

推荐12：伴有心房颤动、快速型心律失常、心力衰竭等心脏病的Graves病甲亢、毒性多结节性甲状腺肿和高功能腺瘤，首选放射碘治疗；必要时，放射碘治疗前、后(3～7 d开始)给予甲巯咪唑治疗控制甲状腺功能。

推荐13：巨大甲状腺肿有压迫症状、怀疑合并恶性结节或合并后发生甲旁亢时，可选择手术治疗。

推荐14：注意识别老年人甲状腺危象患者，采用综合治疗，包括抗甲状腺药物、无机碘化物、糖皮质激素、β肾上腺素受体阻断剂、去除诱因以及治疗其他伴随疾病等。

老年亚临床甲状腺

功能亢进症

老年人亚临床甲亢临床诊治流程见图1。

推荐15：老年人血清TSH降低伴甲状腺激素水平正常，需在3个月内复查，得到类似的结果才能诊断亚临床甲亢。

推荐16：老年亚临床甲亢患者均应进行心血管系统、骨质疏松与骨折、认知功能损害与痴呆等风险评估，推荐进行CGA，及时发现衰弱进展或者改善，以指导个体化干预。

推荐17：建议对老年亚临床甲亢患者采取个体化的治疗策略，推荐结合亚临床甲亢相关风险的严重程度、病因、年龄和血清TSH水平进行分层管理。

推荐18：老年人重度亚临床甲亢推荐予以抗甲亢治疗；轻度亚临床甲亢酌情考虑治疗，如轻度亚临床甲亢伴有动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、心力衰竭等各种心脏疾病，建议予以抗甲亢治疗；不同病因的内源性亚临床甲亢治疗方法与临床甲亢相似。

老年人甲状腺

功能减退症

老年人甲减临床诊治流程见图2。

注：TSH：促甲状腺激素，L-T₄：左甲状腺素，TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体

▲图2 老年人临床甲减和亚临床甲减临床诊治流程图

推荐19：老年临床甲减患者甲状腺激素替代治疗首选L-T₄，不推荐单独应用L-T₃或者干甲状腺片。

推荐20：老年临床甲减患者治疗前需进行CGA，及时发现衰弱进展或者改善；并根据患者年龄、心脏疾病及危险因素、骨质疏松及骨折风险等制定个体化治疗方案。

推荐21：老年人甲减的控制目标需个体化：无心脏疾病或心脏疾病危险因素的60～70岁老年患者，可将TSH控制在正常值范围上1/2；70岁以上的老年患者，血清TSH控制目标应在4～6 mU/L；有心律失常或骨质疏松性骨折高风险的老年患者，血清TSH应控制在6～7 mU/L。

推荐22：老年甲减治疗的L-T₄治疗推荐采用低起始剂量，约0.5～1.0 μg·kg^-1·d^-1起始；每次调整剂量为12.5 ～25 μg，患缺血性心脏病的老年患者起始和调整剂量宜更小。

推荐23：推荐老年甲减患者治疗初期每4～6周监测甲状腺功能相关指标，TSH达标后每6～12个月复查1次甲状腺功能。

推荐24：老年甲减的治疗需注意药物相互作用和L-T₄替代治疗过度的风险。

推荐25：对于ESS的老年患者不建议给予甲状腺激素治疗。

老年亚临床甲状腺

功能减退症

老年亚临床甲减临床诊治流程见图2。

推荐26：诊断亚临床甲减的依据是：血清TSH水平增高，而TT₄和FT₄正常，2～3个月重复测定仍然为相似结果，还需排除其他原因引起的血清TSH增高，方可诊断。

推荐27：老年亚临床甲减患者TSH≥10 mU/L时心血管事件的发生风险升高；L-T₄治疗能否改善老年亚临床甲减患者心血管相关结局、认知功能及症状，目前尚不明确。

推荐28：老年亚临床甲减患者L-T₄治疗需谨慎，建议加强CGA，及时发现衰弱进展或者改善；推荐基于TSH升高程度、年龄和预期寿命、潜在的相关危险因素及合并疾病进行个体化L-T₄替代治疗。

老年人甲状腺结节

与分化型甲状腺癌

老年人甲状腺结节和分化型甲状腺癌临床诊治流程见图3。

注：TSH：促甲状腺激素，FNAB：细针穿刺活检，AUS：非典型病变，FLUS：滤泡性病变，FN：滤泡性肿瘤，SFN：可疑滤泡性肿瘤，PTMC：低危乳头状甲状腺微小癌，FNA：甲状腺细针穿刺

▲图3 老年人甲状腺结节和分化型甲状腺癌临床诊治流程图

推荐29：对有甲状腺结节的老年患者，应详细询问病史，完善体格检查，推荐测定血清TSH，并行颈部超声。

推荐30：对有甲状腺结节的老年患者，如TSH水平低于正常范围下限，推荐考虑核素扫描，排除自主功能性甲状腺腺瘤。

推荐31：对有甲状腺结节的老年患者，如TSH正常或升高，推荐结合超声、细胞学评估判断结节性质；同时，应采用甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统，并根据细胞学结果给予相应的处理。

推荐32：对于老年良性结节患者，推荐以随访为主，随访频率应结合超声风险、临床症状和体征，不推荐TSH抑制治疗。

推荐33：老年人囊性或囊性为主的甲状腺结节，可考虑行无水酒精注射治疗；如甲状腺良性结节出现局部压迫症状、美观问题及治疗后多次复发，可采用超声引导下热消融治疗。

推荐34：老年人甲状腺良性结节导致明显压迫症状、结节位于胸骨后或纵隔内或临床考虑有恶变，可以手术。

推荐35：对老年分化型甲状腺癌患者治疗前应注重CGA和生存预期、分化型甲状腺癌风险个体化评估。

推荐36：经过严格评估获益和风险，少数乳头状甲状腺微小癌患者可在经验丰富医疗团队的管理下选择积极观察。

推荐37：大部分老年分化型甲状腺癌患者，首选全甲状腺切除术；部分低危分化型甲状腺癌患者，如基础状况较差，可考虑腺叶切除。

推荐38：老年分化型甲状腺癌患者术后¹³¹I治疗应基于复发风险，¹³¹I治疗前应注意评估患者肾功能，在大剂量治疗时可适当减少¹³¹I剂量。

推荐39：老年分化型甲状腺癌患者术后TSH的控制目标基于双风险评估，即持续/复发风险、TSH抑制治疗不良反应的风险。在治疗前、后应加强CGA，及时发现衰弱进展或者改善；追踪随访心血管和骨骼健康状况，必要时适当放宽TSH控制目标。

推荐40：老年分化型甲状腺癌患者术后应持续监测Tg、TgAb，以评估治疗反应。

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供稿、编辑：弋水 | 校对：Miley | 责编：木霖森1

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