七点一课丨股骨颈骨折分型时选择Garden分型还是Pauwels分型？
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大家好，我是来自河南省洛阳正骨医院的叶晔。今天我要跟大家介绍：股骨颈骨折分型时选择 Garden 分型还是 Pauwels 分型？
骨折的分型具有非常重要的意义，一方面它能够指导医生的经验交流，另一方面可以判断骨折的预后。
01
常用的股骨颈骨折分型为 Garden 分型，Garden 分型是由苏格兰的 Garden 医生首先提出，他在英国普雷斯顿的皇家步兵学院做医生时，首先在英国版的 JBJS 上提出股骨颈头下型骨折的分型。
关于股骨颈骨折 Garden 分型，我们需要认识以下 3 点：
01
Garden 分型是针对头下型骨折
Garden 分型是针对头下型骨折，现在经常有医生把 Garden 分型应用于股骨颈基底型骨折，这是不确切的，因为两者的预后不同。
02
Garden 分型以 X 线片为基础
Garden 分型是以 X 线片为基础进行分型，现在有文章提出用 CT 扫描来进行 Garden 分型是不科学的，因为我们不能用现代的科技去评论以前的分型方法。
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Garden 分型的依据不止骨折移位程度
Garden 分型的依据除了骨折移位程度，还有股骨头压力骨小梁和髋臼骨小梁成角的方向。
02
具体的股骨颈骨折 Garden 分型如下：
Garden Ⅰ 型是外展崁插型，也被认为是不完全骨折。
Garden 医生当时认为内侧的皮质是连续的，外侧皮质崁插，他认为这是一个不完全骨折。
对于这种骨折我们默认股骨头骨小梁的走行，发现股骨颈上骨小梁跟髋臼骨小梁是一个方向，股骨颈骨小梁和股骨头骨小梁向内成角，骨折为外展崁插。
股骨颈骨折 Garden Ⅱ 型，被认为是完全骨折无移位，骨折线从外侧贯穿到内侧，但骨折无明显移位。
通过 X 线片骨小梁的走形来看，股骨颈骨小梁和股骨头骨小梁是完全连续的、平行时，而且无向内或向外成角，就认为骨折无移位。
鉴别诊断股骨颈骨折 Garden Ⅲ 型和 Ⅳ 型时比较困难，Garden 医生建议通过骨小梁成角的方向来进行鉴别。
如果骨小梁向外成角，下方骨皮质还有一定的接触，就认为是 Garden Ⅲ 型骨折。
Garden Ⅳ 型是股骨头骨小梁和股骨颈内侧的压力骨小梁是成平行的状态，完全移位不成角，即为 Garden Ⅳ 型。
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有学者认为股骨颈骨折 Garden 分型不完善，因为不同的临床医生根据 X 线片得出的诊断不同。
有学者做了相关研究，让不同的医生来做解读不同的 X 线片，结果有 37 例的股骨颈骨折 Garden Ⅲ 型和 Ⅳ 型的诊断相互混淆，甚至 Garden Ⅰ 型和 Ⅲ 型诊断混淆，所以认为Garden 分型不准确，认为观察者之间的可靠性较差。
也有学者提出把股骨颈骨折分为两种分型，一种为无移位骨折，Garden Ⅰ 型和 Garden Ⅱ 型都为无移位骨折，愈后相对较好，Garden Ⅲ 型和 Garden Ⅳ 型为移位骨折，愈后相对较差。
现如今临床交流中，常根据 X 线片认为骨折有移位或无移位，这样会更准确。
无论有多少文献质疑 Garden 分型，但其对股骨颈头下型骨折的移位程度、后期骨折愈合和坏死的相关性仍具有实际意义。
04
对于青年的股骨颈骨折，Pauwels 分型应用较多。
德国的 Pauwels 医生是一个生物力学专家，他对骨折生物力学有非常深入的研究。
他根据股骨颈骨折线与水平线的夹角提出分型，小于 30° 为 Ⅰ 型， 30° 到 50° 为 Ⅱ 型，大于 50° 为 Ⅲ 型。
Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折断端之间的剪切力大，后期骨折的固定和愈合有较大难度，那么在临床上青年骨颈骨折最大挑战的就是 Pauwels Ⅲ 型骨折。
正确的测量 Pauwels 角也很有意义。
因为当时 Pauwels 医生提出时，没有考虑到下肢体位的问题，他认为骨折线和水平线的夹角就是 Pauwels 角，没有考虑到水平线会被下肢的体位内收和外展所影响，同样一个骨折如果在外展位时，可能会是 70 度的 Pauwels Ⅲ 型骨折，如果内收位时， 30 度就变成 Ⅱ 型的骨折，这个是不准确的。
台湾的一位医生学者提出，应该用骨干长轴的垂线和股骨颈骨折线的夹角来作为 Pauwels 角，这样更准确。
05
来自英国的 Martyn Parker 教授对股骨颈骨折研究较深入：
他研究了 101 例无移位的股骨颈骨折，发现无论骨折愈合、不愈合，这 101 个无移位的股骨颈骨折Pauwels角平均角度为 44° ，而另外 240 例股骨颈移位骨折，骨折愈合的平均角度是 48° ，不愈合组是 47° ，最后得出结论：
无论股骨颈骨折移位或不移位，骨折愈合或不愈合， Pauwels 角的平均角度没有区别。
还经常有人会问我：股骨颈骨折Garden分型和Pauwels分型有什么区别吗？
Garden 分型针对头下型来分型， Pauwels 分型针对颈中型来进行分型，所以用一个标准去衡量另外一个标准是不合理的。
关于股骨颈骨折 Pauwels 分型，我们需要认识以下 2 点：
01
用于青年股骨颈骨折
该分型是用于青年股骨颈骨折，是颈中型或者头颈型，骨折累及颈部。
02
正确测量 Pauwels 角
Pauwels 角度越大，骨折线越垂直，生物力学上的稳定性就越差，后期的失败率越高。
06
在 2018 年新提出的 AO/OTA 分型，对股骨近端骨折的分型有较大意义，该分型系统对历史做出总结和回顾，把很多分型都融合进去。
B1 型是头下型骨折，该分型融合了头下型骨折的 Garden 分型：
B1.1 型是外展崁插型，相当于 Garden Ⅰ 型；
B1.2 型是无移位骨折，相当于 Garden Ⅱ 型；
B1.3 型是移位骨折，相当于 Garden Ⅲ 型和 Garden Ⅳ 型。
B2 型是一个经颈型骨折，首先把简单和复杂骨折融合进去：
B2.1 型是简单骨折，一条骨折线；
B2.2 型是复杂骨折，骨折端有碎块；
B2.3 型是剪切骨折，即包含了 Pauwels 分型，该处提出的角度为 70° 值得商榷。
B3 型是基底型骨折，更接近股骨粗隆间骨折，血运较好，愈合概率较大。
07
最后做一个总结：
在临床上股骨颈骨折分型较多，分型的意义在于指导临床治疗，判断骨折预后，便于我们记忆，更重要的是便于我们统计和分析治疗的疗效。
Garden 分型和 Pauwels 分型都不能孤立的使用，只使用一种分型是不准确的，因为两者一个适用于头下型，另一个适用于经颈型；一个适用于老年的股骨颈骨折，另一个适用于青年的股骨颈骨折。
AO 分型把整个骨折类型融合在内，是一个综合完善的分型，对我们在股骨颈骨折分型和临床指导有重要的意义。
传统经典的股骨颈骨折分型应用较广泛，现在提出用 MRI 或者关节造影进行分型，这些都是创新，需要较长时间的临床应用和验证。
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以上音频讲解、病例分享内容节选自唯医学院课程《股骨颈骨折的分型和指导意义》。
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