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七点一课丨股骨颈骨折分型时选择Garden分型还是Pauwels分型?

叶晔 唯医 2021-02-22

七点钟,也许你在上班的路上,也许你在饭桌前用餐……当你打开手机发现我,我们的故事便开始了。

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大家好,我是来自河南省洛阳正骨医院的叶晔。今天我要跟大家介绍:股骨颈骨折分型时选择 Garden 分型还是 Pauwels 分型?


骨折的分型具有非常重要的意义,一方面它能够指导医生的经验交流,另一方面可以判断骨折的预后。


01


常用的股骨颈骨折分型为 Garden 分型,Garden 分型是由苏格兰的 Garden 医生首先提出,他在英国普雷斯顿的皇家步兵学院做医生时,首先在英国版的 JBJS 上提出股骨颈头下型骨折的分型。


关于股骨颈骨折 Garden 分型,我们需要认识以下 3 点:


01

Garden 分型是针对头下型骨折

Garden 分型是针对头下型骨折,现在经常有医生把 Garden 分型应用于股骨颈基底型骨折,这是不确切的,因为两者的预后不同。

02

Garden 分型以 X 线片为基础

Garden 分型是以 X 线片为基础进行分型,现在有文章提出用 CT 扫描来进行 Garden 分型是不科学的,因为我们不能用现代的科技去评论以前的分型方法。

03

Garden 分型的依据不止骨折移位程度

Garden 分型的依据除了骨折移位程度,还有股骨头压力骨小梁和髋臼骨小梁成角的方向。


02


具体的股骨颈骨折 Garden 分型如下:



Garden Ⅰ 型是外展崁插型,也被认为是不完全骨折。


Garden 医生当时认为内侧的皮质是连续的,外侧皮质崁插,他认为这是一个不完全骨折。


对于这种骨折我们默认股骨头骨小梁的走行,发现股骨颈上骨小梁跟髋臼骨小梁是一个方向,股骨颈骨小梁和股骨头骨小梁向内成角,骨折为外展崁插。



股骨颈骨折 Garden Ⅱ 型,被认为是完全骨折无移位,骨折线从外侧贯穿到内侧,但骨折无明显移位。


通过 X 线片骨小梁的走形来看,股骨颈骨小梁和股骨头骨小梁是完全连续的、平行时,而且无向内或向外成角,就认为骨折无移位。



鉴别诊断股骨颈骨折 Garden Ⅲ 型和 Ⅳ 型时比较困难,Garden 医生建议通过骨小梁成角的方向来进行鉴别。


如果骨小梁向外成角,下方骨皮质还有一定的接触,就认为是 Garden Ⅲ 型骨折。


Garden Ⅳ 型是股骨头骨小梁和股骨颈内侧的压力骨小梁是成平行的状态,完全移位不成角,即为 Garden  Ⅳ 型。


03


有学者认为股骨颈骨折 Garden 分型不完善,因为不同的临床医生根据 X 线片得出的诊断不同。


有学者做了相关研究,让不同的医生来做解读不同的 X 线片,结果有 37 例的股骨颈骨折 Garden Ⅲ 型和 Ⅳ 型的诊断相互混淆,甚至 Garden Ⅰ 型和 Ⅲ 型诊断混淆,所以认为Garden 分型不准确,认为观察者之间的可靠性较差。



也有学者提出把股骨颈骨折分为两种分型,一种为无移位骨折,Garden Ⅰ 型和 Garden Ⅱ 型都为无移位骨折,愈后相对较好,Garden Ⅲ 型和 Garden Ⅳ 型为移位骨折,愈后相对较差。


现如今临床交流中,常根据 X 线片认为骨折有移位或无移位,这样会更准确。


无论有多少文献质疑 Garden 分型,但其对股骨颈头下型骨折的移位程度、后期骨折愈合和坏死的相关性仍具有实际意义。


04


对于青年的股骨颈骨折,Pauwels 分型应用较多。


德国的 Pauwels 医生是一个生物力学专家,他对骨折生物力学有非常深入的研究。


他根据股骨颈骨折线与水平线的夹角提出分型,小于 30° 为 Ⅰ 型, 30° 到 50° 为 Ⅱ 型,大于 50° 为 Ⅲ 型。


Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折断端之间的剪切力大,后期骨折的固定和愈合有较大难度,那么在临床上青年骨颈骨折最大挑战的就是 Pauwels Ⅲ 型骨折。



正确的测量 Pauwels 角也很有意义。


因为当时 Pauwels 医生提出时,没有考虑到下肢体位的问题,他认为骨折线和水平线的夹角就是 Pauwels 角,没有考虑到水平线会被下肢的体位内收和外展所影响,同样一个骨折如果在外展位时,可能会是 70 度的 Pauwels Ⅲ 型骨折,如果内收位时, 30 度就变成 Ⅱ 型的骨折,这个是不准确的。

台湾的一位医生学者提出,应该用骨干长轴的垂线和股骨颈骨折线的夹角来作为 Pauwels 角,这样更准确。



05


来自英国的 Martyn Parker 教授对股骨颈骨折研究较深入:


他研究了 101 例无移位的股骨颈骨折,发现无论骨折愈合、不愈合,这 101 个无移位的股骨颈骨折Pauwels角平均角度为 44° ,而另外 240 例股骨颈移位骨折,骨折愈合的平均角度是 48° ,不愈合组是 47° ,最后得出结论:

无论股骨颈骨折移位或不移位,骨折愈合或不愈合, Pauwels 角的平均角度没有区别。


还经常有人会问我:股骨颈骨折Garden分型和Pauwels分型有什么区别吗?


Garden 分型针对头下型来分型, Pauwels 分型针对颈中型来进行分型,所以用一个标准去衡量另外一个标准是不合理的。


关于股骨颈骨折 Pauwels 分型,我们需要认识以下 2 点:


01

用于青年股骨颈骨折

该分型是用于青年股骨颈骨折,是颈中型或者头颈型,骨折累及颈部。

02

正确测量 Pauwels 角

Pauwels 角度越大,骨折线越垂直,生物力学上的稳定性就越差,后期的失败率越高。 


06


在 2018 年新提出的 AO/OTA 分型,对股骨近端骨折的分型有较大意义,该分型系统对历史做出总结和回顾,把很多分型都融合进去。



B1 型是头下型骨折,该分型融合了头下型骨折的 Garden 分型:


  • B1.1 型是外展崁插型,相当于 Garden Ⅰ 型;

  • B1.2 型是无移位骨折,相当于 Garden  Ⅱ 型;

  • B1.3 型是移位骨折,相当于 Garden Ⅲ 型和 Garden Ⅳ 型。


B2 型是一个经颈型骨折,首先把简单和复杂骨折融合进去:


  • B2.1 型是简单骨折,一条骨折线;

  • B2.2 型是复杂骨折,骨折端有碎块;

  • B2.3 型是剪切骨折,即包含了 Pauwels 分型,该处提出的角度为 70° 值得商榷。


B3 型是基底型骨折,更接近股骨粗隆间骨折,血运较好,愈合概率较大。


07


最后做一个总结:


在临床上股骨颈骨折分型较多,分型的意义在于指导临床治疗,判断骨折预后,便于我们记忆,更重要的是便于我们统计和分析治疗的疗效。


Garden 分型和 Pauwels 分型都不能孤立的使用,只使用一种分型是不准确的,因为两者一个适用于头下型,另一个适用于经颈型;一个适用于老年的股骨颈骨折,另一个适用于青年的股骨颈骨折。


AO 分型把整个骨折类型融合在内,是一个综合完善的分型,对我们在股骨颈骨折分型和临床指导有重要的意义。


传统经典的股骨颈骨折分型应用较广泛,现在提出用 MRI 或者关节造影进行分型,这些都是创新,需要较长时间的临床应用和验证。








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以上音频讲解、病例分享内容节选自唯医学院课程《股骨颈骨折的分型和指导意义》


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