七点一课丨小腿骨折做髓内钉可以绑止血带吗

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大家好，我是上海市第一人民医院的王建东。今天我要跟大家分享：小腿骨折如果做髓内钉可以绑止血带吗？

我们做髓内钉的时候可以绑止血带吗？很多人都有这样的疑问。小腿骨折若是绑了止血带，又扩髓的话，会不会出现一些问题呢？

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止血带在四肢骨折中应用非常多，为什么要用止血带呢？主要有两个目的：第一，手术视野需要清晰。特别是累及到平台、踝关节等部位，多发性骨折、多段骨折。复位过程中视野不好的话，复位的时间可能会很长。若是手术中的出血量很多，使用止血带之后会减少出血，视野非常清晰。

总体来说，使用止血带会减少整体失血量，对病人也是很有益处的。

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胫骨髓内钉在扩髓的过程中，会损伤骨髓的血液循环。治疗四肢骨折时，我们知道有滋养孔，滋养孔从外侧进入（髓内）后，回流是从骨膜出去的，滋养孔本身也没有静脉系统，那么等到我们扩髓之后，循环就被破坏了。

第二，使用止血带可以看到“摩擦生热”的情况。髓内钉扩髓扩孔的过程中，钻头与四肢胫骨的皮质骨在摩擦过程中温度会升高，甚至超过50度，这些都可能导致骨的热坏死。同时也会导致骨内膜的一些损坏，甚至最后发生某些生物性的失败。

还有报道说，摩擦过程中升高的温度，甚至可以损伤皮肤，出现局部皮肤的溃疡。若使用止血带，没有了血循环，这种对流性血液导致的热量传递就会丧失，热坏死的发生率会更高，这是一个潜在的危险因素。

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以上仅是一方的观点，有另外的观点说，血管的破坏没有大碍。髓内血管破坏之后，骨膜的血循环是加强的，所以对骨愈合是没有影响的。

还有的人说，虽然可能有坏死的情况发生，但我们查了许多文献，1998年的这篇文献也仅报道了七例，而其他相关的报道极少，仅有一些个案的报道。

有的文章说“最好不要用”，有的文章说“发生率很低，用不用都没关系”，那么到底止血带能不能在扩髓的过程中应用呢？如何来证实呢？我查阅了相关的文献，找到了这样一篇文章：

这是JBJS英国版的一篇文章，是由著名的Giannoudis教授所主持的一项研究。他把34位病人随机分成两组，一组是采用止血带，另外一组是没有采用止血带。研究中直接测量了扩髓过程中胫骨的温度，以及失血量，通过后期的随访，观察应用止血带是否会影响骨折的愈合。

如上图所见，我们可以看到有两个温度探针在扩髓的时候直接放到胫骨皮质骨折的位置，这样可以直接测量温度的高低。

这两组患者的性别、年龄、ISS评分、胫骨髓腔直径等方面在统计学上是没有差异的。平均血红蛋白从术前的14.1g，下降到术后的12.1g，是有效果的。没有使用止血带病人的平均血红蛋白从14.3g，降到11.5克，这是有统计学意义的，也就是明显降低的。使用止血带组，血红蛋白从14g下降至12.7g，这也是有统计学意义的。

但这两组下降幅度之间的差异并没有统计学意义，也就是说我们用不用止血带似乎跟出血多少关系不大，这就意味着以后是否可以考虑用不止血带。

接下来我们来看看它具体的温度变化。我们可以看到，随着髓腔锉直径的增大，皮质骨的温度呈线性上升。如果髓腔锉的直径达到12毫米时，皮质骨的温度可能接近45度左右，上面有文献说甚至可以达到50度，看来这是可信的。

我们再来看看两组之间的比较。用止血带这一侧的温度的确是比不用止血带的皮质骨温度高，但两者的差异是没有统计学意义。所以说用髓内钉扩髓之后皮质骨温度的高低与用不用止血带，温度上好像差不多。在随访过程中也没有发现皮肤坏死的情况，没有出现文献报道中说的那种可怕的情景，另外。患者获得骨愈合平均时间是21周，这个两组之间也没有统计学意义差异。

这篇文章认为，扩髓的确会导致胫骨皮质骨温度升高，这种加热效应和皮质骨的扩髓量成正比，随着扩髓直径的增加，它的热效应也是更加明显。但是止血带的应用是没有问题的，那么扩髓超过髓内钉直径的1.5毫米以上，在临床上也是安全的。

总之一句话，就是我们在用髓内钉扩髓的时候用止血带在统计学上、临床验证上应该是没问题的。

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让我们再看下这篇文献，文章中写明，如果我们使用止血带可能反而有好处。除了减少出血之外，还可以减少脂肪滴向血液循环的灌注。这对于术前患有脂肪栓塞综合征的患者是有益的。

或者说，使用止血带可以减少脂肪到达全身循环的量，避免后期的一部分脂肪栓塞，这篇文章更加支持使用止血带。

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