这是唯医骨科与全国优秀骨科医生共同推出的一档栏目。在这里，每位用户都将收获一系列硬核实战的骨科知识。无论是疑难病例，还是充满疑问的处理方法，抑或是难以掌握的手术术式……
本期专家
周方 北京大学第三医院
医学博士，主任医师，二级教授
博士生研究生及博士后导师
我们知道，如果跟骨骨折治疗不佳，不仅会导致残疾影响患者的生活与外观形象，同时也会使患者丧失部分工作能力。
跟骨骨折最初采用保守治疗，但临床效果治疗欠佳。内固定技术的发展，大大提高了跟骨骨折的临床治疗效果，改善了跟骨骨折的预后。但骨折局部软组织坏死、皮肤愈合不良又是跟骨骨折开放复位内固定最为常见的并发症，增加跟骨骨折术后感染的风险，并影响跟骨骨折的预后。本期「骨科1000问」中，北京大学第三医院周方教授就「跟骨骨折微创手术技术」中容易遇到的疑难点做了详细解答。
Q1 粉碎性跟骨骨折闭合复位过程中如何做到跟骨四个关节面的解剖复位，有什么复位技巧？跟骨骨折做到四个关节面的解剖复位不太容易，即使切开复位也很难做到四个关节面的解剖复位。因此，不管是闭合复位还是切开复位，确保复位后方关节面，在复位后方关节面的基础上，前方关节面也能一定程度的复位。
Q2 相对于切开复位内固定，微创复位固定的手术时机应如何掌握？因为切开复位内固定可以对骨折进行大范围的暴露与撬拨，所以可以相对晚一点（外伤后3-4周）进行手术。但对于微创手术而言，外伤后延迟手术时间过长，骨折局部会形成大量的纤维骨痂，从而不利于骨折的闭合复位。所以如果选择闭合复位固定手术，应尽量选择在骨折后2周内手术治疗，即使骨折局部皮肤存在少量小水泡也影响不大。术中可以使用手指经皮下切口探查腓骨肌腱，明确肌腱的位置，从而避免钢板摩擦激惹肌腱或螺钉刺激肌腱。
一般不用放置皮片引流，除非IV型骨折手术时术中出血很多，需要皮片引流，大多数情况下不用任何引流，术后加压包扎即可。
Q5 骨折复位后，特别是粉碎性跟骨骨折怎样使用克氏针维持骨折复位，又不影响钢板置入？
Q6 经皮微创固定钢板，螺钉分布的距离有没有什么要求，怎样不影响局部皮肤坏死？螺钉分布没有特殊要求，但主要骨折块一定要固定上，如距下关节骨折块、跟骨体骨折块等，固定此类骨折块时螺钉要分布均匀，固定牢固。但螺钉也不能分布太密，以防止经皮钉孔过多，影响皮肤愈合。一般跟骨前方4枚螺钉，后方3枚螺钉左右即可。
Q7 骨质疏松塌陷明显的跟骨骨折复位后，需不需要植骨？小切口下如何植骨？大部分跟骨骨折不需要植骨，在撬拨与顶压复位关节面后，关节面下缺损小于1cm3可以不用植骨，超过1 cm3可以人工骨植骨。经小切口可以实现跟骨骨折缺损局部植骨。
Q8 骨折复位后，剥离跟骨皮瓣时，是不是用骨拨沿跟骨表面剥离？Q9 跟骨骨折闭合复位的过程中出现复位困难，需不需要考虑是腓骨长短肌腱卡压的影响，如果是怎样处理？需要用手指探查腓骨长短肌腱，明确腓骨长短肌肌腱位置，以避免钢板和螺钉刺激肌腱。
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