七点一课丨真的有DAA绝对禁区吗？

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大家好，我是来自重庆陆军军医大学新桥医院的张瑗。今天我要跟大家介绍：DAA适应证与禁忌证的真相。

我们都知道，DAA 作为一种微创入路手术，优势是肌肉损伤小，术后疼痛轻，术后康复快，脱位风险低等。
但是它也有自己的劣势，比如说术中显露很困难，并发症的发生率比较高，特别是在学习曲线的早期。
另外，它的学习曲线非常陡峭，这是一个难以克服的问题。

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绝对禁忌证

早在2013年，我的好朋友Alvin Ong 在Journal of the AAOS上面发表了有关论著。文章里，他把DAA手术的绝对禁忌归结为三点：

• BMI>40。病态肥胖患者，这种患者是DAA手术的绝对禁忌；

• 巨大腹脂。就是所谓的腹部脂肪非常臃肿，非常肥大的患者，这部分患者，如果被实施了DAA手术，那么并发症发生率是非常高的；

• 麻醉评分低于3分，这种患者病死率非常高。

我再补充两条给大家：

• 有明确的髋关节化脓性感染。这是任何髋关节置换手术的绝对禁忌，因为它会产生后期的关节感染；

• 系统性感染疾病。比方说脓毒血症等系统性感染，以及术区相邻部位的感染，比如说阴囊区的巨大的感染，以及腹股沟区的皮炎等。

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相对禁忌证

这部分病例要求术者有非常熟练的手术技巧，非常雄厚的手术功底，否则你会在这种病例里遇到极大困难，甚至导致手术失败。
相对禁忌证包括：

1. 较重的髋关节的病变，需要足够或者扩大显露的病例。
包括翻修手术，高脱位的DDH，融合髋，僵直髋，髋臼内陷以及合并骨缺损的病例。术中需要较大的显露术野来完成相应的操作，显然对于DAA初学者来说是很难做到的。
2. 髋关节周围存在既往手术瘢痕，甚至有钢板螺钉等内植物。
这种情况，如果要进行DAA手术入路，可能在显露的过程中，就会由于粘连等因素，形成对解剖间隙的误判。此外，对内植物的取出，也会遇到很大困难，甚至导致手术失败。
3. 由于各种情况，比如说重度骨质疏松，转移性骨肿瘤，溶骨性病变等，需要用骨水泥型假体来进行置换的病例。显然DAA手术，这样操作的话，是舍本逐末的。
4. 髋周肌肉异常发达者。

还有另外几种情况，大家要特别留意。
比如一些高龄患者，需要我们特别关注，这些患者经评估，其自身患有复杂基础疾病，手术风险高于获益。
也就是说，这部分患者你可以通过DAA完成手术，但是获益可能会小于风险。
主要包括：1. 陈旧性股骨颈骨折。
2. 神经肌肉疾病，脑瘫或者脊髓灰质炎后遗症的患者。
3. 帕金森病，认知功能障碍等患者，经过长期随访，发现其术后病死率会大大增加。另外还有一些疾病，比方说夏科氏疾病等，这些都不太适合做DAA。
4. 凝血功能障碍，比方说凝血因子缺乏导致的血友病，以及炎症性关节病，比如说类风湿性关节炎，强直性脊柱炎等病例，我们将其列为相对禁忌证，在没有具备良好的手术基础前提下，不建议实施手术。
5. 股前区的皮肤病变。比方说由于皮炎等导致的会阴区或切口周围皮肤条件不好，我们也不建议进行DAA。

以上我们都是依据患者因素做出的判断，其实相对禁忌证是可以延伸的。

作为医生，如果不具备以下条件，我们也不建议做DAA手术：

• 硬件条件上面缺乏DAA专用手术器械的；

• 对假体的设计理念和使用原则不太熟悉的；

• 没有经过DAA专题培训，没有做过Cadaver训练，没有进行过学术交流的。从零开始做，这种情况可能会遇到很大的术中困难，建议不要进行草率尝试。 

此外我们都知道，DAA手术是勇敢者的游戏，就像攀岩一样，需要术者拥有强大的内心，征服学习曲线的勇气，还要有步调一致默契配合的外科手术团队，这样你才可能攀登到山峰的顶点。

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容易遇到的陷阱

下面给大家介绍几种适应证里特别容易遇到的陷阱：这几种陷阱是我们初学者最容易出现术中并发症和术后不良反应的一些情况。

1. 四期股骨头坏死

股骨头大部分都已塌陷，由于炎症反应，髋关节周围的坏死组织和炎症粘连非常严重。

这种情况下，首先应用解剖、组织层次会非常混乱，术者往往找不到正确的解剖层次；其次由于股骨头坏死后，病变波及到股骨颈区，截骨操作非常容易出现偏差。

2. 陈旧性股骨颈骨折

尤其是老年人，患者骨质量非常差，且常常合并骨质疏松和骨质吸收。

由于长时间的关节腔积血，关节腔周围的纤维粘连会非常严重。进入关节腔后，往往找不到东南西北，找不到解剖层次。如果在这种情况下采取粗暴操作，非常容易引发术中骨折，甚至出现臼底塌陷等。

炎症性的关节病。最常见于类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，它们会对骨质进行破坏，甚至遗留局部畸形，往往会导致术中并发症出现。

3. 髋部畸形

需要我们每一个人警惕，主要包括：a. 股骨颈短小；b. 颈干角偏小，甚至低于110度的患者；c. V型骨盆。

在操作过程中，髂棘会干扰术者对股骨侧的处理，甚至导致手术无法开展。 

4. 既往内固定手术史

如股骨颈骨折，早期的股骨头坏死，使用了空心加压螺钉、钢板，甚至用了钽棒来进行固定的患者。术中可能难以取出内固定，也需要我们高度警惕。

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适应证和禁忌证的转化

大家会发现，DAA的适应证和禁忌证是可以相互转化的。

作为初学者，年手术量小于50例的情况下，你会发现遇到的绝大部分髋关节疾患者都是相对禁忌证。

当慢慢积累到100例以上后，你会发现自己越来越得心应手，这种情况下，你就可以慢慢把适应证放开一些。

当积累到了500例，甚至是800例的时候，你会发现，几乎绝大部分初次髋关节手术，都可以由DAA解决。这是由DAA的学习曲线决定的。

突破相对禁忌证，就需要克服学习曲线，要对髋关节周围组织的应用解剖，手术技术，手术策略，有非常好的掌握。

比如术区大面积陈旧手术瘢痕的病例，我们之前会把它列为相对禁忌证，但如果能理清解剖层次，进行适度松解，完成DAA手术也不是不可能。 

再比如强直性脊柱炎，骨性融合。既往被认为是相对禁忌证，但是在很多情况下，髋关节融合在了屈曲外旋的体位上面，如果采取后外侧入路，入路间隙十分受限，容易损伤坐骨神经。

但如果通过DAA来做，你会发现操作空间非常充裕，利于手术完成。还有一种特殊情况，创伤性髋关节炎合并下肢不等长的病例。我们通过术前X光片，发现患者骨盆倾斜，髋关节融合，合并下肢不等长。我们通过一期DAA，联合粗隆下截骨，顺利完成了手术，且患者术后恢复良好。 

此外，在我国，高脱位型DDH非常常见。以往，这种情况是被列入DAA禁忌证的，但是经过我们团队不断努力，我们现在也能通过DAA完成高脱位型DDH的髋臼重建，甚至是粗隆下截骨复位，高脱位型DDH已不再是DAA的手术禁区。

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小结

1. 为了克服学习曲线，降低手术风险和术后并发症，作为初学者应当明确DAA手术的禁忌证和适应证；

2. 随着对DAA认识的增强，手术技巧的提高，手术的禁忌证可以实现向适应证的转化。

以上音频讲解、病例分享内容节选自唯医学院课程《DAA 标准化课程：适应证与禁忌证的真相》。

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