七点一课丨鸡尾酒镇痛的配方和注射部位如何选择？

七点钟，也许你在上班的路上，也许你在饭桌前用餐……当你打开手机发现我，我们的故事便开始了。

解放双手，听专业骨课讲堂，划重点骨科知识！每周末早晨 7 点，与您准时相约！

*本音频有配套思维导图，请下拉至文末添加唯医医生助手获取完整版

大家好，我是来自上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科的王燎。今天我要跟大家介绍：膝关节围术期的镇痛，特别是鸡尾酒的局部浸润镇痛怎么做？

膝关节手术在某种程度上，可以认定为局部软组织手术，而软组织的疼痛源自做软组织松解的时产生各种各样的微侵袭，因此减少软组织干扰可显著改善术后疼痛。

此外，疼痛因子通过围神经到达脊髓后根节和脊髓的丘脑束到达大脑，该通路中，我们有很多机会来让疼痛降到最低，既可以在局部减少侵扰和炎症的扩散，也可以减少炎症的疼痛信号的传导。

因此，利用各种各样的局麻药，作用在不同环节的不同位点，可显著改善术后疼痛。

01

要实现真正多模式镇痛有 4 个作用位点，我们有很多机会使用不同的药物来阻碍疼痛的传导。

对手术操作部位有第 1 个位点，对手术操作部位的局部支配神经有第 2 个位点，对脊髓后根节丘脑束有第 3 个位点，对中枢神经系统是第 4 个位点。

总体来说，我们可在不同的位点，采用不同作用机制的药物，协同提升各种镇痛药物以及镇痛位点的作用，降低单药的副作用，最后实现副作用比较小的多模式镇痛。

关于膝关节的疼痛信号是如何传导进中枢的，研究人员做了系统的工作。解剖学研究发现：

膝关节内侧、下外侧以及后方均有不同的神经支配，有上内侧膝神经、下内侧膝神经、上外侧膝神经、下外侧膝神经以及髌下支神经等，但我们不是做神经阻滞的，我们做的是膝关节周围神经浸润麻醉。

膝关节周围的神经支配，接受膝关节内部游离神经末梢的传导，当膝关节周围神经在某个位点进入膝关节，就意味着膝关节的痛觉感受器就分布在这个位点局部。

通过对 20 多具尸体的解剖研究，发现上内侧、上外侧、下内侧、下外侧以及髌下隐神经的返支等，为解剖上可靠的位点，也就是痛觉感受器分布的区域。

02

为什么局部注射镇痛成为膝关节术后镇痛的主流选择呢？

因为术者在手术过程中，知道自己在哪个地方做了软组织操作，能直接观察到，同时可以直接把相应的镇痛药物放在局部，这样就可以最小化局部创伤，同时阻断瀑布样炎症反应。

“鸡尾酒”的意思就是把各种各样的“酒”（药物）调配在一起，综合运用各种药物镇痛机理的药物配比法。

在多模式镇痛中，希望通过联用多种药物，比如局麻药，对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、糖皮质激素、阿片类等。

但是哪种药物是最首要，起着最主要作用？目前尚未形成共识。

总的来说，局麻药、非甾体类抗炎药，以及α受体激动剂比较被优先选择。

03

在基础用药中，局麻药被认为是比较重要的，其中罗哌卡因和布比卡因，均为酰胺类药物，作用时间比较长，大概在 6 小时左右，它们通过抑制钠离子通道，阻碍神经兴奋，将局部疼痛限制在有限区域，阻止它发生传导。

比较而言，罗哌卡因的心脏毒性相对较轻，且罗哌卡因具有一定缩血管作用，在一定程度上可以兼顾α受体激动剂的效果。

另外一个药物就是非甾体类抗炎药。

膝关节疼痛本身是因为局部创伤造成的无菌性炎症，这种炎症通过非甾体类抗炎药抑制外周COX-1和COX-2活性，降低前列腺素的合成，可以得到控制。

但国内对于非甾体类抗炎药的局部使用，选择相对比较少。酮咯酸氨丁三醇是其中一个选择。

04

糖皮质激素是传统骨关节炎保守治疗的选择，它具有广泛而有效的抗炎作用，同时还兼顾一点镇痛作用。

如果我们选择中长效的糖皮质激素，比如甲泼尼龙、倍他米松和得宝松等，都可以起到很强的消炎镇痛作用。

糖皮质激素没有成为鸡尾酒的主流选择是因为非甾体类抗炎药有更强的消炎镇痛作用，而且持续时间更长。

另外，糖皮质激素还有一定造成感染的安全隐患。

05

阿片类药物更多被认为作用于中枢，外周受体比较少。尽管组织学已经证明膝关节周围存在一定的阿片受体，但对于阿片类药物作为鸡尾酒配方，是否合适还存在较大争议。

通过临床验证，发现使用阿片类药物，并没有产生额外的更好效果，所以阿片类药物的局部浸润应用，还有待进一步的文献支持。

交感神经系统调节剂，比如常用的肾上腺素，对于外周血管有一定的收缩作用。

这也就意味着到达局部的鸡尾酒镇痛药物，在它的帮助之下可以更缓慢更温和地被吸收。这既增加了药物的安全性，又削弱了毒性，也在一定程度上减少了术区出血。

要注意的是，肾上腺素激动剂一旦使用浓度过高，或者局部打的过于表浅，可能会造成皮肤坏死，但此并发症发生率较低。

06

九院在鸡尾酒局部浸润上有着自己的经验：

1）罗哌卡因（因为选择罗哌卡因，所以没有同时使用肾上腺素），75mg/10ml，共 3 支；

2）吗啡，10mg；

3）得宝松，10mg（20ml）；

4）生理盐水。

配成共 100ml，分成 5 支（各 20 ml）。

第 1 支用于深部，比如关节囊内；第 2 支用于内外侧副韧带；剩下 3 支用于稍浅部位。

需要强调的是，鸡尾酒配方繁杂多样，此配方仅为参考，并不是最好。

鸡尾酒配方只是一个方面，更为关键的方面是注射部位，通常为了避免遗漏，要有一定的注射顺序。

当做完膝关节的冲洗后，将术肢摆在屈膝位，将鸡尾酒注射在髁间窝包括前叉韧带的股骨止点和后叉韧带的胫骨止点，然后把内外侧副韧带以及半月板的附着处浸润，注射鸡尾酒。

这个时候基本上已经打了 40ml 的鸡尾酒。

再之后把假体顺利安装上，再次冲洗，在等待骨水泥干的同时，将髌上囊相关的伸膝装置、所有跟骨面接触、做软组织剥离的地方都要进行鸡尾酒的浸润。

最后进行骨膜和皮下组织的鸡尾酒注射。

07

本节介绍了鸡尾酒的局部浸润，主要掌握两个重点：

一、在哪里注射？

需要对局部痛觉感受器有非常明确的认识。

二、打什么药物？

各种药物都有自己的作用机制，包括局麻药、非甾体类抗炎药、甾体类抗炎药和肾上腺素等。应以什么样的成分和多少比例配在一起，尚需要更多的临床实践探索。

会员咨询    医生顾问朱凯

微信电话 : [phone]

官方电话：[phone]

以上音频讲解、病例分享内容节选自唯医学院课程《膝关节置换围手术期要点》。

唯医学院是唯医骨科旗下，为各层级医生提供均质化、标准化骨科专科教育的内容平台。

点击「阅读原文」进入唯医学院，查看更多精彩课程和手术视频。

往期精彩回顾

点击阅读原文查看唯医学院更多精彩课程