临床速递 | 脊柱畸形之徒手椎弓根螺钉的植入要点（上）
以下内容均来自唯医学院专栏
《脊柱畸形矫正技术解析》
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讲者：吴继功 解放军战略支援部队（原解放军第306医院）编辑：徐政 扬州大学附属医院
如何对解剖结构较为复杂的椎弓根，或非常严重的脊柱畸形患者进行徒手置钉，是对脊柱外科医生的一种挑战。
本次课程，针对徒手椎弓根螺钉的植入要点，来自战略支援部队特色医学中心的吴继功教授与大家分享了相关技巧和方法。
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进针点如何选择？
进针角度如何选择？
不同椎体椎弓根钉进针的注意事项有哪些？
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01.
进针点的3种选择
时钟法
将关节面看作钟表平面，进针点分别选择上关节突关节面的5点（右侧）和7点（左侧）；尤其在脊柱侧弯翻修的病例中，虽然椎体结构毫无章法，但小关节面得到保留，此时可借助时钟法正确选择进针点。
比如在颈椎的上关节突关节面，选择关节面外侧的5点和7点进行置入；
这是胸椎，去除下关节突后，就可以暴露出上关节面的“时钟表盘”；
时钟法同样适用于腰椎。在骶骨矫形置钉时，会发现骶骨处增生明显，解剖变异较大，但一旦凿开骶骨关节面，就可清楚显露关节面，利用时钟法选择进针点。
关节突横突法
进针点选择在横突的中上1/3的横线和关节突外侧缘的交汇点。
腰椎峡部有一隆起的纵嵴，在上关节突根部的后外侧，也有一纵嵴，该脊斜行与峡部嵴汇合，形成了“人字嵴”。最佳进针点为人字嵴的略靠外侧位置，而不是人字嵴顶点。
02.
进针点的方向
在选择进针方向时，应注意以下3点：
椎弓根和椎体峡部的夹角为90°，进针时，此夹角度数应保持不变；
保持与椎体横突的平行进针；
保持与关节面平行进针，更容易找到椎弓根通道；
Tips
我曾有一位病人，他的椎弓根变化非常大，并且三维的畸形程度也比较严重，在这种情况下，如何才能获得更精准的植入通道或夹角呢？
对此，我想提一下“三点一线法”：所谓“三点”分别是指植入椎弓根钉的进针点、椎体对侧进针点、开路锥尾端中心点。如果这三点在一条直线，则进针点和进针方向的选择即为正确，这个方法尤其适用于复杂脊柱畸形患者。
当选定进针角度和进针点后，椎弓根探子并不是直线进入椎弓根，而是要晃一晃，像一个陀螺一样摇进去，我们称之为“陀螺旋转法”。
03.
不同椎体椎弓根钉进针选择
T1：建议进针点外移接近横突顶点，进针角度设为 35~40 度；
T2：建议进针点外移在横突的中外 1/2，进针角度设为 30 度以上；
T3：进针点和进针角度的选择开始发生变化；
T4：T4椎弓根直径仅为 2~3 mm，置钉难度很大，建议进针点外移，并选择椎体钉的植入方式，即在肋横突和椎弓根外侧壁之间植入螺钉；
T5-T9：如果椎弓根直径偏小，还是建议椎体钉植入方式；
T11、T12：进针点通常选择横突顶点附近，进针外展角偏小，避免外展过大；
L1-L4：均采取常规进针方式；
L5：L5椎体棘突的顶点在人字脊外侧，且L5椎弓根粗细不均匀，尤其在最细部位恰恰有神经根经过，在L5椎弓根植入过程中，不易被发现破壁，进而引发神经症状。
05.
课堂小结
进针点选择有三种基本方法，分别为关节面法、横突关节突法和人字脊法；
进针角度选择可采取三点一线法；进针过程可采取陀螺旋转法；
对于T1到L5的椎弓根都有各自特征，需要通过外移进针点或选择椎体钉方式植入螺钉。例如：T1、T2置钉外展角通常偏大；T4椎弓根偏细，可采取椎体钉法；L5椎弓根不均匀粗细，植入螺钉时应更加谨慎。
上述内容是来自「唯医学院-专栏课程」中《脊柱畸形矫正技术解析》
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在课程中，吴继功主任针对脊柱矫形手术当中的细节进行了逐一分享：从手术技巧到围手术期管理，涉及的均是术中常被忽略又非常重要的部分。
课程非常适合对脊柱矫形有进一步研究需求的脊柱外科医师和对脊柱矫形方向感兴趣的各级骨科医师观看学习。
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