课程笔记 | 复杂肱骨近端骨折的内固定治疗（附病例分析）
课程笔记
作者：【叶鹏翰】 宁波市第六医院
编辑：【张占丰】 湖州市第一人民医院
——— 复杂肱骨近端骨折的内固定治疗
（附病例分析）
导读
肱骨近端骨折50岁以上多发，发生率约占全身骨折的5％，仅次于髋部和桡骨远端。
随着人口老龄化的加剧，肱骨近端骨折成为了骨质疏松性骨折的好发区域，低能量损伤即可造成骨折。对于骨折移位不明显的患者，可采取保守治疗，但对于移位较大的粉碎性骨折，手术治疗可以帮助患者最大程度的恢复功能。
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一.
图1 肱骨近端的骨性解剖结构
图2 肱骨近端的血供
对于大约85％的无移位或嵌插稳定的肱骨近端骨折，大多数医生主张非手术治疗。
对于功能恢复期望值较低或手术风险较大的患者，移位的复杂肱骨近端骨折也可考虑非手术治疗。
对于一些陈旧性的肱骨近端骨折，或者存在自身特殊情况的患者，可以采用肩关节成形术，这一术式现在已经很少使用。
对于一部分高龄的肱骨近端粉碎骨折，如果肩袖功能良好，可以进行人工肱骨头置换，而对于那些合并肩袖损伤的患者，则可以考虑反式肩关节置换。
图3 肱骨近端骨折的Neer分型
二. 病例1
图4 X线可见盂肱关节脱位，肱骨近端骨折。
图5 急诊予手法整复后，复查X线见肱骨近端颈干角异常，肱骨近端粉碎性骨折，大结节移位明显。
图6 CT检查显示肱骨解剖颈存在骨折
图7 术中首先将大小结节以缝线牵引，辅助牵拉复位
图8 以柔和的力量用工具撬拨肱骨头，切忌暴力撬拨，撬拨着力点可位于肱骨头后上，撬拨至出现脱空感，则说明肱骨头与大小结节的卡顿已解除，此时可停止撬拨。
图9 直接以钢板复位固定的优势在于，可在术中透视时保持肱骨头的位置不发生变化，而克氏针的临时固定则无此优势。
图10 术中正位轴位透视显示骨折复位满意，内固定位置满意。
图11 最后将钢板孔中预留的缝线将肩袖组织作牢固固定，避免术后康复锻炼时因肩袖组织的牵拉导致骨折复位的丢失。
三. 病例2
图12 术前CT显示肱骨头骨折脱位，此时，选择关节置换并无不妥，但也可以尝试切开复位内固定治疗。
图13 术中复位肱骨头是具有挑战的。不宜将肱骨头完全游离取出后回放，这种做法将大大增加术后肱骨头坏死的风险，术者可尝试以手指钳夹肱骨头，助手将肱骨近端向外侧牵引，此时会出现一定的空间使术者能将肱骨头回纳至盂肱关节。回纳后可以一枚克氏针临时固定肱骨头与肩胛盂，但肱骨头位置的正确与否与术者的经验有很大的关系，可通过术中透视来明确。
图14 术后的X线显示骨折复位良好，内固定位置满意。
四. 病例3
图15 X线显示肱骨近端盂肱关节位置似乎在位。急诊医生嘱咐患者患肢制动休息，然患者因左肩疼痛难忍再次就诊。
图16 CT复查显示，左肩盂肱关节后脱位伴肱骨近端骨折，这是临床容易漏诊的一种损伤，在没有经验的医生看来，X线的位置似乎没有明显问题，因此，临床遇到可疑的肩关节后脱位患者，都应行CT扫描。
图17 术后内固定位置略高，肱骨近端颈干角略大，但考虑患者高龄，以解决疼痛和基本的肩关节功能为主要目的，手术结果患者表示满意。