成长课堂 | 全膝关节置换术的手术入路
成长课堂
讲者：【李子剑】
COEC 关节专业委员
北京大学第三医院
—— 全膝关节置换术的手术入路
引言
本视频中，来自北京大学第三医院的李子剑主任就“全膝关节置换术的手术入路”为我们做了详细的介绍，主要内容包括：手术切口、髌旁内侧入路、四头肌下入路、经四头肌入路、四头肌斜切、V-Y四头肌成型、胫骨结节截骨等方面。
重点：髌旁内侧入路、四头肌下入路、经四头肌入路为本节重点。
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一. 手术切口
01
标准皮肤切口
正中直切口：经过髌骨中内1/3，向远端延伸至胫骨结节内缘
内侧弧形切口
02
皮肤切口选择的参考因素
关节活动度
皮肤活动度
采用原切口
选择最外侧切口
6cm宽组织桥
交点>60°
模拟切开
组织扩张器
虚线为半月板切除切口，实线为现切口。
二. 入路
01
髌旁内侧入路
髌上8cm
四头肌腱内侧
髌骨内侧
髌腱内侧
髌骨内缘保留0.5cm腱性结构，供关闭缝合用
髌旁内侧入路示意图
优点：熟悉、简单、显露充分、可进一步延伸。
缺点：对四头肌破坏较大、破坏髌骨血运、创伤大、术后症状重、关闭时间长。
适应症：初次置换、膝关节屈曲功能较差、肥胖、翻修。
02
四头肌下入路
皮瓣内侧游离更广；辨认股四头肌内侧头（股内斜肌）下缘。（见下图1）
沿VMO下缘切开至髌骨内缘，转而向下切开内侧支持带至胫骨结节内缘。（见下图2）
切除髌上、髌下脂肪垫；向外脱位髌骨。（见下图3）
伸直位翻转髌骨，处理髌骨关节面；屈90度缝合支持带。（见下图4）
四头肌下入路示意图
指征：初次TKA；内髁置换
优点：对伸滕装置破坏最低、对髌骨血运破坏最低
缺点：手术技术以及助手的配合要求高
03
经四头肌入路
优点：较四头肌下入路更易翻转髌骨避开血管神经束。
04
四头肌斜切
指征：膝关节强直；髌骨脱位困难；翻修。
沿股四头肌外侧头肌纤维走行方向45度切开；术后常规处理。
05
V-Y四头肌成型
V-Y四头肌成型示意图
06
胫骨结节截骨
扩大显露的一般步骤：
皮肤切口
髌旁内侧入路显露，胫骨内侧松解
清理内外侧沟
股四头肌斜切
胫骨结节截骨
课堂小结
需要掌握髌旁内侧入路、四头肌下入路、经四头肌入路、外侧入路、四头肌斜切、V-Y四头肌成型、胫骨结节截骨入路指征、优缺点及一般操作步骤。
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