文献阅读 | 基于实证的团体心理治疗 （三）
基于实证的团体心理治疗 （三）：
使用AGPA制定的实践指南，提高临床疗效
Molyn Leszcz Joseph C. Kobos
University of Texas Health Science Center San Antonio
实践指南是一种有效提升基于实证的心理治疗的方式。本文详细描述了美国团体心理治疗协会（AGPA）制定的团体心理治疗实践指南。美国团体心理治疗协会将专业文献和专家共识整合后，开发了这套对心理治疗师、行政管理人员和患者都有益的实践指南。本文通过将该指南应用在一系列极具挑战的临床实例，说明该指南的有效性。
2008 Wiley 期刊, Inc. J Clin Psychol: 编号 64:1238—1260 2008.
关键词：团体心理治疗；基于实证的实践；美国团体心理治疗协会（AGPA）
五、团体的发展阶段
1） 团体发展模型和假设
2） 发展阶段
治疗团体的发展阶段是可以被预知的。前面文章中提到的关于Joe想要将团体的疗效因子最大化的做法，团体发展有可能受其影响推进或者倒退。这是一个由很多因素影响的动力变化过程，这些因素包括团体的规模和组成。其他影响因素包括团体的结构（开放式团体还是封闭式团体），时间的限定，开放式的结尾，与团体的频率以及间隔时间。
对于团体带领者来说，意识到上述因素对团体过程的影响，对于有效的团体带领是非常重要的。同样，即便是对于结构式的、心理教育团体也是很适用的。AGPA的实践指南中有大量的研究说明团体发展过程的多阶段模型(Tuckman, 1965; Agazarian, 1999; Wheelan et al., 2003)。
在团体的初始阶段，需要告知团体的依赖与包容。Joe觉得这部分工作在他通过为团体提供初始规范和目标的时候已经有效率的实现了。但是，他低估了新加入的两名组员对于团体初始阶段的影响。
团体发展的第二阶段（风暴期）是和冲突中的权力／身份的争夺有关的。带领者要留意，在经历过初始阶段时的彼此善意之后，组员间会出现争论以及表现得喜欢争论。当团体中出现冲突的时候，团体带领者和组员通常会感觉到自己是想要逃离冲突或者留下来战斗。这有助于预测差异以及权力冲突。在这种情况下，那两位与带领者有不同经历的亚团体，会由此与带领者产生冲突。
团体冲突的消解，将团体带入第三个时期：规范期。这个时期，团体的信任是基于冲突的化解中，而不是基于礼貌或者表面上的合作。规范期开始于组员们发展出适合该团体有效工作规范的时候。
第四个阶段，又叫绩效期，意味着团体进入一个成熟并有效的团体发展阶段。这时团体的工作既体现了团体的整体性，也凸显了成员的个体性。
最后一个时期是结束期，意味着要关注分离，通过提早为团体的结束做准备。这个复杂的过程将会在之后的时间里被进一步的回顾。
在这部分，Joe向大家展示了一个治疗师对于团体发展阶段的理解，对于促进组员继续治疗学习是多么的重要。团体并没有失败；团体只是在一个发展过程中。Joe做了一些有效的干预：
一，他肯定了那些对团体表达担心的人的表现对于促进组员的反思的价值。这是让组员意识到自身的责任以及对团体发展过程有初步意识的第一步。二，他用自己的观察去描述整个团体的纠结之处：这是一个在背景以及与带领者的关系上有所不同的两个亚团体组成的新团体。第三，带领者做了一个自身透明度的陈述，其中包含情感和认知成分。带领者先是做了一个示范，然后请组员谈论他们看到的团体现状，并且他让组员了解到，他是愿意去检视自己的行为和责任的。
六、团体历程（process）
1） 作为社会系统的团体
2） 工作阶段，治疗和抵抗治疗的历程
3） 作为一个整体的团体
4） 团体分裂和亚团体
5） 两人小组
6） 个人和成员角色
团体心理治疗持续进行了数月。许多团体治疗的的培训生从一个单向镜后观察——这是训练的一个重要组成部分。团体中的病人知道这个暗地中的观察，并是事先征得他们同意的。观察者要承诺对团体组员的内容保密。
团体正在进行是关于两位年长、受人敬爱的人的离开这个议题。很明显的是，这两名成员在做了一些有意义的工作之后离开，他们由于率真、可靠、愿意自我暴露、意愿给予他人反馈，进而影响其他组员更好的参与团体。同时，在团体中引进两名新成员的计划也迫在眉睫，需要确立下来。
尽管看起来团体有足够的时间去讨论关于失去、内心矛盾和对离开成员的钦佩，团体治疗师在团体中还是被吓了一跳。团体中的一名成员以中等程度的失望开始团体。他说他看见一些人走进观察室。他被他们看起来的年轻程度所震惊，描述他们就像“刚下了校车的孩子”。这让他觉得心神不安。他说，“这些人看着我并且认识我，但我根本不认识他们。”他害怕他会在社交场合遇见他们，他觉得自己会容易受伤，容易受到攻击。另一个团体成员指出，她不喜欢那些观察者，并且对团体每周都被观察这个事实感到愤怒。她说觉得自己被剥削：“学生们通过观察团体学到了很多，而团体成员没有任何回报。”她提到，几周前，她回忆起在团体开始前，她在洗手间看到另一个女人，感到她在以一种轻蔑的方式向她傻笑。第三个团体组员接过这个话题，他评论道他也对那些观察者不喜欢，也有一种被愚弄和剥削的感觉。他要求观察的环节立即停止，至少团体成员应该将单向透明镜子遮挡住，这样观察者就不能看到他们了。另一个成员建议，那些观察者走进团体室，并向团体成员介绍他们自己，然后坐在团体室的周边。
这位治疗师是一位很有经验的团体带领者，对该团体之前的进行感觉到很高兴，但此刻对于这股有力和消极的发泄感到震惊。他开始问自己，为什么团体的反应如此强烈，为什么现在看起来这个争端好像很激烈。过了很多个月，团体和观察者的关系没有任何改变。他假设拿掉遮蔽物，想了一会儿，发现团体成员们的想法也有合理之处。他想知道是不是团体的安全感存在欠缺。然后又一个想法出现在该团体治疗师的大脑，就是回忆起之前观察者参加的的方法。将一个录音机放在团体的周边做记录，他不确定这是不是一种好方法。
根据实践指南，团体治疗师被意识到，要理解团体中的各种力量，尤其是当组员们已经开始做了一些他反思到自己的一些不合适的行为。推荐的做法是对团体历程的问题少做一些关于团体内容的干预。屈从于团体压力提醒他团体历程的倒退。他告诉团体说他想到的上述问题，以及他们由于多种因素引发的这些强烈反应（Brown，2003）。他又进一步利用自身透明度来说，他对他们强烈的反应表示担忧。他补充说团体在两个水平上处理事情：内容层面和历程层面。在内容层面上，他说他不相信在安全和保密上有任何的漏洞。不仅观察者高度尊重团体成员，而且他自己也为观察员们的反馈而额外受益。团体结束后，和观察员们的讨论总是加深他对团体的理解，因此这些反馈也为在团体中自我暴露的组员们披提供了回报。
团体治疗师说，团体正在现在表现出不信任、猜忌的情绪，并且想要改变团体的背景规则。这好像是他们从在团体中从互相信任转变为互相攻击（Nitsun，1996）。他相信这其中的一个重要的原因就是两个重要成员的离去。两人的突然离去震惊了他们，让他们对未来觉得不安。他们可以通过担心镜子的另一面发生了什么，来掩盖担忧团体在将来还会发生什么。
他说，事实上，团体成员们比他们想像中有更多的影响力去左右团体未来的发展发展，即便是适应新成员的加入，并带着他们按照理想的方式运行团体。治疗师对新成员的良好适应感到乐观，但团体成员们需要负责创造和维护他们之前已有的团体工作环境。
治疗师的反应和对团体的理解看起来减少了团体的压力（Counselman，2005）。团体成员有必要了解到治疗师也对成员的离去表示遗憾。他补充到，在过去的几周里，尤其是今天的团体上，他表现出来的对团体的经历的反应。他也很高兴察觉到他可以将自己感受到的建设性的用在团体的带领上。
七、团体治疗师的干预
1） 执行功能
2） 关怀
3） 情感激发
4） 意义归因
5） 培养顾客的自我意识
6） 建立团体规范
7）治疗师的透明性，使用自身作为工具
下面是一位团体治疗师初学者初次实施团体疗法的简介，展示了团体治疗思路的复杂性。
Julie来到她所在的督导团体。这个团体包括5名成员，都是第一次带领团体治疗小组。一些人已经和他们的团体一起进行了几次小组。Julie走进屋里之后，想到她的第一次带领，有些迫不及待地等待讨论的开始。当她描述她带领的前两次小组时，她感到很兴奋。她说第一次小组是一个很简单的事。虽然她对沉默的成员感到担心，而当成员们全都开始诉说自己加入团体的动机时，她最初的担心马上就消散了。Julie告诉督导，团体一切进展顺利就像在自动驾驶一样。团体在顺利的进行着，在第40分钟的时候（总共90分钟），一个成员Sally，开始谈论她所谓的“家庭秘密”。Julie鼓励这一自我暴露，认为这可以让团体顺利进行。
讲完了一个冗长复杂的家族阴谋，组员希望得到反馈。Julie说当时她被故事的悲伤感染了，不知道应该作何反应。但是在她能讲话之前，团体中的几个成员开始给出他们的想法，有人对他们听到的故事表示害怕，有人评论讲故事的人。之后，Julie报告了团体的厌烦感。团体变得可怕地安静，项目最开始付出的努力都化为乌有了。Julie说她感到好多双眼睛都在看着她。当Sally开始哭泣时，她准备给Sally反馈，并承认她确实需要勇气讲述她的经历。Sally徐徐地说到，她怀疑自己是不是应该加入团体，她感觉其他成员不知道怎样对她所言做出反应。Julie注意到时间在流逝，只剩下一点点时间总结和讨论所发生的事情了。Julie接着说，参加一个团体心理治疗团体对于团体来说都是一个挑战性的经历，因为每个人都有自己的害怕和预期。Julie理解Sally的愤怒和懊恼，而且她或许感到不被理解。Julie邀请团体中的每个人就她所说的表达一下自己的感受。每个人都说了点，Julie说她在下一个星期又邀请了所有人，团体还在继续进行，看看会发生什么。
Julie说她很震惊地发现，第二个星期有两个人没来：Sally，那个公开了自己故事的人和一个批评她行为的女人。Julie说团体成员们彼此小心而有礼貌地交谈，但她害怕她的团体会解散了。Julie说她想听听督导组的其他人对于她的表现的评价。在其他人说话之前，督导师插话说：“任何人发表评论前，请先说一说你们第一次带领团体时的感受。”之后每个人都发表了看法。
这一幕，包括团体心理治疗师的困境和督导师对督导组的领导，描绘了初学者在面临团体心理治疗时的挑战。每一个初学者都在思考在团体中该做什么，害怕做太多或者太少了。在这个案例中，我们看到初学者在团体中说她自己就像在驾驭自动导航器，似乎在暗示团体的讨论和活动正帮助团体的形成与开始。Julie或许错过了一系列恰当的介入与领导：团体中早期的社交性谈话，披露家族秘密，团体成员的强烈反应，团体中引发的情感上的厌烦，Sally说她觉得不安全，以及项目的结束。
Julie应该怎样成为一名团体治疗专家，使她的团体心理治疗效果最大化？
带领一个团体时，领导者必须意识到他们是不可或缺的角色，并熟悉能帮助他们履行专业职责的策略与技巧。AGPA的临床实践指南强调了领导者的几个作用：执行功能，关怀，情感激发，意义归因，培养客户的自我意识，建立团体规范以及治疗师的透明度，使用自身作为工具（Lieberman, Miles, &Yalom,1973; Yalom & Leszcz, 2005）。
在回顾Julie在团体中的工作时，可以发现治疗师在很多方面不到位的带领。她没能很好地发挥带领者的执行功能，也没保证团体的保密和安全。最值得注意的情况是，没有在让所有人都清楚环境和团体规则时便让Sally讲述了她的家族秘密。很有必要调整秘密被公开的节奏，并且确保其不会被淹没。第三个不足的地方是在团体成员对故事变得无反应和提出批评时，她没有做什么。因为团体成员还没有彼此形成关系，也没有建立起相互反馈的意识，这导致了团体中的不信任和伤害。
就像是自动驾驶的车，Julie并没有传达对团体或者个别成员的积极的关怀。驾驭自动导航仪的比喻会传达一种相互脱离的关系，拉远成员之间的距离，让人们相互表达批评意见。若要体现对团体的关怀，领导者就需要为组员做一些示范。
领导者有责任发起一个关于情感的建设性话题。有时这意味着将团体的话题从智力或认知上的发展为情感上的。但是正如以上的案例那样，在一个没有牢固关系和充足的控制的团体中，情感素材的交谈为时过早。而当组内关系逐步建立和靠近的时候，这些情感素材又显得太少太晚。
对于情感表达，领导者通常归因于组员间表达的过少或者缺少组员间的配合。其实当成员开始在团体介绍自己时，失败就已经注定。当在自我介绍时期，带领者没有做任何的干预去促进组员之间的了解以及深化信任，从而失去了总结共性问题以及共同议题的机会。这都是团体规则和团体期待的欠缺。
最后，治疗师在团体中很被动，错过了许多直接明了地表明自己在尽心尽力帮助团体成员的机会。治疗师在团体中过早地在暴露她的紧张与激动，会导致一种不同的气氛，误导组员朝不同的方向前进。
案例的总结中，督导师让成员逐个报告他们初次领导团体时的经历和感受，就是给出了一个客观的示范，即在团体中要建立信任和凝聚力。与其批评Julie，让她觉得羞愧，倒不如让所有人都站在她的角度，进行思考，提供一些反馈是最有用。督导的深思熟虑，迅速明智地让督导组的成员先经过思考再给出反馈。
八、降低不良影响，提高伦理实践
1） 职业道德
2） 团体压力
3） 治疗记录的保存
4） 保密、边界和知情同意
5） 双重关系
6） 及时回顾治疗过程，防止不良后果的产生
不造成伤害是心理治疗的普遍原则。团体治疗，扎根于组员之间的开放的情感表达以及彼此间的相互作用，或许会营造一个安全的环境。下面的督导案例中，呈现了一对协同带领者对于团体中潜在的不稳定情绪的担忧和恐惧。
两个治疗师，Larry 和Linda，在一个诊疗所开始两人的第一次团体心理治疗。组员除了是从诊疗所转介而来的病人，也包含接受过两人的个体咨询的病人。两个初学者很严谨地对待工作，认真的思考，并对每个病人的需要都很清楚。当两人开始首次接受督导时，提出了很多担忧，除了两人如何一起协同，还有一旦团体开始后，里面会发生什么事。
导师看到两人的焦虑，决定直接先谈论两人的担忧。首先，导师指出，团体治疗工作是很有挑战性的，并且对于领导者和成员来说，进入团体都是会有恐惧的。治疗师稍感释怀，当导师让他们列举自己的困扰时，两人都被调动起来。Larry先说的，他说他更愿意做个体治疗，很担心在协同带领中，自己如何和别人共同分担责任。虽然他认识Linda，但两人从没一起做过临床治疗工作，他不知道在治疗工作中如何配合她，如果他不同意她的做法应该怎么办。当导师让他详细说明时，Larry说当遇到分歧的时候，他会觉得不舒服，他或许想退出；但他不认为这样的做法对他，对Linda，或者团体有益。导师感谢Larry的率直，随后又让Linda说说她的担忧。
Linda说她期待和Larry一起协同带领团体，虽然她不是特别了解他，但她尊重他的工作能力。她的担忧与Larry有所不同。她说，她对她的病人已经有了很强烈的保护愿望。Linda说，尤其一个小伙子，让她很担忧。她和之前的督导讨论过，团体对他有哪些帮助。但他可能会在团体中很喧闹。在个案治疗中，他的表现就像是在参加愤怒的吼叫比赛。她害怕他会触怒或伤害团体的其他成员。她还担心她能否去除对这个人在个别治疗中的行为表现，使治疗对他和团体的其他人都有利。
让Linda感到意外的是，Larry很快说，他知道对于这种情况他可以提供一个不同的带领视角，同时，有他的存在，Linda在组员的行为调节以及给予组员反馈的时候，不是孤军作战。
督导说看到两人已经准备好相互帮助，这很好。督导建议两人以团队形式展开工作，并且共享两人的带领思路。协同治疗师需要建立一个框架以帮助团体成员明确了解团体的边界所在。督导还建议两位协同单独开会讨论，关于团体记录，对团体成员的预期等内容。他还建议两个人了解各自的带领风格，对于维持长久的协同工作是非常有帮助的。
这个案例清晰地反映了团体心理治疗带领过程的复杂性（Brabender, 2006）。虽然治疗工作建立在保密和信任的基础上，团体中各种各样的成员构成还是要求带领者制定相应计划和慎重的考虑。在案例中，团体开始前，两个带领者就面临大量的问题。
AGPA的实践指南提供了解决办法。第一个原则就是治疗师应该熟悉当地的与团体相关的指导方针、各州和国家的法律法规（AGPA，2002）。最重要的是和保密以及隐私相关的内容。即便是在有特权的传播法规下的健康专业机构，也是要保障个人的隐私。除了伊利诺斯州之外，其他州的司法管辖范围内，该特权并不适用于团体组员。在团体开始时，带领者有责任让成员建立治疗性信任，并了解相关的法律背景。知情同意书对于组员了解团体的保密性以及团体的局限性是有帮助的(Beahrs & Gutheil, 2001)。而且，带领者需要告诉组员们可以与他人分享自己的经历，但不建议评论他人的经历。
关于团体边界的第二个原则是给出团体外活动的明确指导。尽管成员会有相应的需要，但团体并不是要建立一个朋友式的关系。所有成员在团体外的交往，需要带回到团体中讨论，以确团体中的良好关系。协同带领者应该向成员说明两人的专业方面的关系。协同治疗师需要意识到，组员对于两人的关系有好奇心是很正常的，并且随后在团体中，组员们会形成各自的关于两个人是如何一起工作的观念。而这些都是能够在团体治疗中提供一些有益的帮助。
团体带领者的新手或许也担心潜在的高风险病人。虽然已有的研究表明，团体治疗可以帮助到大多数人，但对于每个组员，带领者还是不能掉以轻心。确定诊断以及制定一个治疗计划在个体治疗和团体治疗中都很有用。举个例子，一个治疗计划除了是有助于提升带领者对于来访者行为结果变化的敏感性，还有助于提升带领者去思考团体历程是如何有助于病人以及预测有效的干预方式。
在我们的案例中，Linda担心个别治疗和团体治疗的割裂。Larry提出了解决办法，他的在场可以很好地帮助她。团体带领者应该了解团体记录对于组员个人治疗进程的重要性。首先，团体的专业记录不可以有可以识别出组员身份的内容。第二，记录需要能记录个体对治疗的反应。带领者的领导权包括权力，身份和控制力（Leszcz，2004）。带领者应该留意自己是否有滥用上述领导权。此外可以通过自我报告，协同，督导，磋商和个体治疗来提高自省能力。
潜在的具有危险的治疗行为包括通过向组员施压，让个体过早、过多的自我暴露以及导致成员间发生破坏性的经历。一个常见的误区是让成员自由交谈，表达所有的想法，这会让组员误以为可以说一些伤害别人的话，带领者是有责任介入并处理此类情景。带领者确保团体压力不会导致团体出现替罪羊现象或者亚团体，也是其一个重要的职责。
本文为文章节选第三部分，
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团体心理咨询师俱乐部
文章翻译 | 万生心语
翻译校对 | 团体心理咨询师俱乐部 楚奇
编辑校对 | 团体心理咨询师俱乐部 刘晓玲
团体心理咨询师俱乐部小编
看来，一个咨询师如果对团体的过程和发展不够敏感，不仅帮助不了来访者，还可能对他们造成更多的伤害呢。
团体带领者 小R
是啊，真的是要不断的学习、思考和总结才能将团体做得更好啊！
团体心理咨询师俱乐部小编
你说的对！那么，我们这次讲了团体的发展阶段、团体历程、治疗师的干预以及伦理实践，下次要讲什么呢？
团体带领者 小R
下期我们会讲到联合治疗和团体治疗的结束，期待ing...
To be continue……
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