别太自信，你还没练就“火眼金睛”的本领
罗坤 四川省第四人民医院检验科
血常规检验中最易出差错和最易引起患者投诉的项目就是血小板，血小板减少的病例很常见，当遇到血小板显著减少的病例，该如何处理？如果处理措施不当，很可能造成误诊。
患者，女，81岁，外科新入院的一位“骨质疏松伴病理性骨折”病人，血常规检测血小板为25×109/L，该病人曾于4个月前在门诊因“急性支气管炎”就诊，血常规血小板为181×109/L。仔细检查标本无肉眼可见凝集，用棉签杆也未挑到任何凝块。是病情变化导致血小板减少还是其它什么原因导致？是真性减少还是假性减少？没明确原因前你敢换方法复查后就发出报告吗？
查验标本无任何可见凝集，查看散点图提示“血小板聚集？血小板减少”，散点图提示有可疑凝集与肉眼所见情况不符，为进一步明确原因，涂片染色镜检，片尾区域见多个血小板聚集团，每团数量约几十上百个，而体尾交界处血小板以散在分布为主，未见明显聚集团，其它区域偶见聚集团。联系临床重采集标本，采集后立即充分混匀送检，重采标本血小板检测结果正常（156×109/L）。
血小板为25×109/L的入院首次标本血涂片片尾图
当日首次标本与重采标本血常规散点图对比
当日首次标本与重采标本血常规结果对比
血小板减少分真性减少和假性减少，真性减少（病理性减少）常见于再生障碍性贫血、急性白血病、原发性血小板减少性紫癜（ITP）、脾功能亢进、弥漫性血管内凝血（DIC）等［1］，假性减少常见于标本凝集、大血小板、EDTA依赖性血小板聚集等。
该病例为新入住院病人首次检测血小板结果显著减少，与4个月前门诊结果差异大，虽间隔时间较长，但该病人近期尚无血小板病理性减少相关疾病的诊断。该标本虽肉眼未见凝集，但散点图图形特点和报警信息提示有可疑凝集，通过血涂片发现片尾多见成团聚集血小板，重采结果正常。为什么会出现这种情况？因为有些微小凝集是肉眼无法观察到的，需结合散点图图形特点和报警信息，通过涂片镜检就可能发现镜下聚集。
出现肉眼不可见凝集的可能原因有：标本采集不畅，采集后混匀不及时或混匀不充分等，为人为操作不当致标本不合格而导致的血小板假性减少。如果用不合格的标本复查，采用其它方式（不同原理），复查的结果仍是不准确的。
血常规检验结果的准确性与实验前质量控制息息相关，引起血小板计数假性减少的原因主要是标本凝集［2］，标本凝集也是血常规标本不合格最常见的原因。当遇血常规血小板结果首次显著减少或与历史结果差异太大时，应首先检查标本是否合格，尤其应提防一些不易发现的不合格标本，在标本合格的前提下再换方法复查。如以上案例非肉眼凝集在临床中相对少见，如怀疑标本存在肉眼不可见凝集，则应涂片检查，尽管有些存在肉眼不可见的微小凝集标本，血涂片镜检不一定能发现，但只要血涂片发现片尾部出现大量成团聚集血小板，而体尾交界处以散在分布为主，则可确定为不合格标本。
血常规报告审核一定要结合散点图、病人诊断、历史结果、病情变化、治疗情况等综合分析判断，遵循复检规则和复检流程，还得利用好显微镜（血涂片镜检）等“武器”，切不可掉以轻心，不可盲目自信（过度依赖高端仪器，过于信任仪器结果），因为你还没练就“火眼金睛”的本领。
该稿件思路清晰，条理性强，分析到位，重点突出。该案例旨在告诉检验工作者在工作中应重视涂片镜检这一复查方式，对审核血常规报告具有较好的指导作用，有助于减少差错发生。
参考文献：
［1］尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2014:15
［2］韩燕燕.临床常见血小板减少的原因分析［J］.泰山医学院学报，2016.37（12）：1342
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编辑：薛国辉 审校：陈雪礼
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