学术前沿㉜ | 您家医院住院患者的手卫生知识、态度和执行如何？
众所周知，医护人员（HCW）可通过不干净的手将病原微生物传播给患者，但医疗保健相关的感染（HAIs）也可以通过医院中患者自身的手传播。越来越多的证据表明，改善患者手卫生的干预措施可降低HAIs的发生率，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和艰难梭菌的感染，以及呼吸道病毒的暴发。
尽管现有的研究在方法学上存在局限性，且多年来一直在推广HCW手卫生和其他感染预防和控制措施，但HAI的发生率和相关费用仍然维持在高水平，因而改善患者手卫生是降低HAI发生率和相关费用的另一具有希望的目标。
迄今为止的干预措施研究与针对医护人员的多模式手卫生计划相似，其组成部分均包括向患者和探视者提供含酒精的洗手液（ABHR）、教育计划、提醒和依从率的反馈。然而，从医护人员手卫生经验可推知，这些标准干预措施并不足以带来持续的行为改善。
有关医院内患者手卫生依从性的数据很少，且对于住院患者手卫生的促进因素和障碍知之甚少。了解患者在医院环境中手卫生的执行和对手卫生的意见于设计更有效的干预措施非常重要。本研究的目的是评估住院患者的手卫生知识、态度和执行，为实施患者手卫生改善计划做好准备。
本研究在加拿大安大略省汉密尔顿的5个住院区域进行，包括1500张床位、3所教学急诊医院、1所社区医院和1所综合性长期护理医院。
研究的第一阶段，在一星期内对5个研究地点的所有住院病房内的住院患者进行了一次简短的手卫生调查(附录表A1)。调查采用“帐篷卡片”的方式留置在患者的床头柜上。填写完成的卡片由环境服务工作者在患者出院时以及周末时收取。
表1
研究的第二阶段，在住院患者中随机选择患者参加有关手卫生知识、态度和执行的结构化访谈(附录表A2)。对占用的住院床位采用随机数字生成器产生编码作为样本框架，并根据病房类型（如，内科、外科手术）分层。同意参加访谈的患者均签署了知情同意书。访谈均进行了录制和抄录。无预先设定的样本量，访谈直至达到理论上的饱和则停止。
表2
结果调查
在5个研究地点总共完成了268个调查。受访者51.5％为女性，平均年龄为66.2岁。根据年龄将受访者分为3组（<60岁，60-75岁和>75岁）以使患者在各个年龄段中的分布相对均匀，有利于进行后续分析。大多数受访者报告，如厕后（84％）和进食前（72％）“总是” 或 “经常” 进行手卫生，在年龄或性别上无显著差异(表1)。
大多数受访者（84.4％）报告，肥皂和水或ABHR在需要时能得到供应。过一半的患者（55.1％）表示，医护工作人员已告知他们住院期间手卫生的重要性。大多数患者（74.6％）并不希望获得有关手卫生的更多信息，然而这个比率随医院地点的不同而存在差异，居62％-88％之间（Fisher精确检验，P= .029），但在性别上无差异（P= .314）。
访谈参与者
在3个最大的研究地点进行了24次患者访谈。在这些患者中，1例因怀疑患者的认知功能障碍而剔除，而只对其中的23例患者进行了分析。访谈患者所在的病房包括内科（占参与者的30.4％）、外科（占30.4％）、肿瘤科/骨髓移植（占21.7％）和康复科（占17.4％）。访谈参与者主要是女性（82.6％）且年龄在60岁或以上（73.9％）。中位住院时间为5.5天。大多数患者可以自行行动（47.8％）或在有帮助的情况下行动（43.4％），但其中2位患者不能行动。关于洗手间的设置：12个独立卫生间、3个带协助装置的卫生间、3个马桶坐便器。
关键议题
在定性数据中，确定了四个TDF最相关的主题，包括访谈回复和在调查中书写的评论意见：知识、环境背景和资源、 记忆及注意力和决策过程以及社会影响力。表2列出了这些议题参与者的意见和建议。
关于知识，所有访谈参与者都认为患者的手卫生很重要，可以防止感染。患者普遍知道如厕后应该进行手卫生（65％的参与者提到），但是对手卫生的其他时刻意识较少，例如进食前（30％）、打喷嚏/咳嗽后（9％）、或接触环境中其他的人或物体之后（48％）。与调查的回复类似，59.1％的受访患者并不希望获得有关手卫生更多的信息。
在环境背景和资源领域，受访患者认为肥皂或ABHR的供应充足，与调查结果一致。但是，访谈和调查意见均表明，瓶装ABHR有时未能及时更换或患者并不知道这些瓶装ABHR是手卫生用品。
记忆、注意力和决策过程主要在与诸如海报之类提醒相关的宣传中得到推广。但关于提醒的宣传是否有所帮助的意见不一，有的回复表明海报可能有助于提高认识，而另一些回复则表示通常忽略海报宣传。
最后，社会影响力作为一个相关域出现。回复表示手卫生既然是公认的社会规范，那么在在其他人在场的情况下遵守这些规范的愿望可能会对医院的手卫生行为产生影响。一些受访患者认为，由于社会影响力的增强，口头教育或提醒可能比书面的方式更有效。
讨论
概括而言，此研究发现，住院患者在如厕后和进食前的手卫生率较高。即使并不知道手卫生的许多时机，但大多数患者还是不愿接关手卫生知识的教育。
医院住院患者手卫生执行
有关医院住院患者手卫生率的数据很少。一项对急诊科患者的调查发现，88％的患者在医院洗手间小便后有手卫生行为，62%的患者大便后有手卫生行为。这些比率与本研究报告的比率相似。从HCW手卫生文献中可以明显看出，自我报告对手卫生依从性的预估偏高。然而，尽管可以肯定高估的手卫生依从率，但在在这项研究中，有相当多的患者承认在如厕后或进食前并不总是洗手，提示这可能是预防病原微生物经粪口传播的改进目标。
本研究还强调了与医院住院患者手卫生时机相关的潜在知识差距。尽管与HCW手卫生相比，患者手卫生时机尚未完善，但发生在医院中的关键机会包括进食或服药之前、如厕后、接触体液（例如咳嗽或打喷嚏）之后以及进入和离开房间时。参与患者最常提及在使用洗手间后以及接触其他人或物体后的手卫生行为，但很少意识到其他的手卫生时机。医院内对手卫生的要求与大多数人在家中所进行的要求不同，这应是教育的主要目标。
改变手卫生行为
医院住院患者在何时进行手卫生方面存在知识空白，但是患者不愿接受传统的教育干预措施。此外，有关医护人员手卫生的文献表明，包括教育在内的多模式计划可以在一定程度上带来依从性改善，但要达到并保持最佳效果，就必须采取其它的干预措施。基于行为改变的心理框架干预措施有望改善患者手卫生状况。
TDF特别适用于医护人员的手卫生行为。Fuller等对错过手卫生时机的医护人员进行访谈并依据TDF对他们的回答进行了编码。对于不合要求的依从性，大多数的解释被归类为记忆、注意力和决策过程（42％）：包括忘记或比较仓促；知识（26％）：包括不知道在特定行为之前或之后应进行手卫生。Smith等在TDF的基础上对长期护理机构中的医护人员进行了调查，发现社会影响是手卫生行为的主要促进因素之一，环境背景和资源以及记忆、注意力和决策过程则是主要障碍。相似的议题也出现在本研究当中，包括对知识和记忆，注意力和决策过程的作用的强调。基于这些发现，未来改善患者手卫生的干预措施应侧重于行为改变领域，包括环境背景和资源（例如，在床旁放置手消毒液）、记忆、注意力和决策过程（例如，海报或其他类似的提醒）以及社会影响（例如由医护人员树立榜样）。
教育、提醒和洗手液的使用是医护人员多模式手卫生计划的重要组成部分，对患者也应采取类似的多模式程序。一项系统性审查发现，这种类型的患者手卫生干预措施会降低HAI的发生率。利用社会影响力是另外一种策略，它可以提高多模式计划的有效性。医护人员中的研究表明，如果高层团队成员进行手卫生则更可能提高手卫生依从性。在医院开展多模式联运活动时，号召医护人员作为患者手卫生的榜样，并围绕医院手卫生制定社会规范，会对患者的手卫生依从性产生有益的影响。
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END
翻译 | 感控工作间专家组
图片 | 创客贴、135编辑器
排版 | 微柚
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