心梗遇到消化道出血，用药方案怎么调？

双联抗血小板药物——阿司匹林联合血小板腺苷二磷酸（ADP）受体拮抗剂（如氯吡格雷）治疗已成为急性冠状动脉综合征（ACS）、药物洗脱支架（DES）置入术后治疗的基石。

然而双联抗血小板药物治疗法发生消化道出血几率显著高于单用 1 种抗血小板药物，风险增加 2 ～3 倍。急性心肌梗死与消化道出血均为内科危急重症，当二者同时出现，患者死亡率迅速升高。当心梗遇到消化道出血，用药方案怎么调？

可否中断用药？

如果对于非 ACS 的患者发生活动性出血，则需要停用直至症状稳定。

但对于 ACS、裸金属支架置入 1 个月内、药物洗脱支架置入 6 个月内患者，因其血栓风险高，故应尽量避免完全停用抗血小板药物；

严重消化道出血威胁生命时，应在消化道出血停止后 1 到 2 天内恢复使用氯吡格雷，然后根据消化道损伤的程度在 1 至 2 周内恢复使用阿司匹林。

不能完全停用抗血小板药物时，应怎样用药？

此时应该将药物改为阿司匹林 +PPI 。

2014 年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐接受双联抗血小板治疗的冠心病患者发生出血不良反应时，先停用氯吡格雷，2012《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012 更新版）》亦指出存在消化道溃疡复发风险患者，不推荐用氯吡格雷代替阿司匹林，最佳选择为阿司匹林与 PPI 联用。

改变阿司匹林的剂量与剂型能否降低出血的概率？

一般随着阿司匹林服药剂量的增加，其所致溃疡出血的风险也逐渐增加；

改变阿司匹林的剂型也不能减少胃肠道损伤的风险，研究显示，阿司匹林普通片、肠溶片、缓释片均可造成 GI 损伤，并无明显差别；

因此必须使用抗血小板药物的患者可以适当减少阿司匹林的用量；

对胃肠道损伤高危人群，可否联合使用抑酸药物？

专家建议指出．对于消化道出血危险因素较多的患者可预防性使用 PPI，但对于低危患者，不推荐常规使用 PPI 或 H2RA，目前，《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012 更新版）》推荐治疗流程如下图所示：

高危患者可在抗血小板药物治疗的前 6 个月联合使用 PPI，6 个月后改为 H2 受体抑制剂 （H2RA）或间断服用 PPI，而对于低危患者则不推荐预防性应用 PPI。

如何避免 PPI 与氯吡格雷的相互影响？

氯吡格雷及其活性代谢产物在血浆中的半衰期很短，在体内停留时间不超过 4～6 h，PPIs 在血浆中的半衰期也仅 0.5～2 h 服用两类药物时间间隔在 12～15 h，理论上可以避免两者问相互影响。临床治疗中可以错时间段给药，如早餐前服用 PPI，而将氯吡格雷安排在睡前服用，通过延长时间间隔，减少这两类药物间的相互作用。

另外对 PPI 制剂类型的选择也是需要关注的，目前常用的 PPI 制剂包括泮托拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑和雷贝拉唑，其中雷贝拉唑主要的代谢途径是经非酶降解，对 CYP2C19 影响较小；虽然泮托拉唑的代谢主要依赖 CYP2C19 代谢，但是其与 CYP2C19 亲和力低且还可以经过 2 项代谢。因此，在抗血小板治疗中选择雷贝拉唑或泮托拉唑要优于其他 PPIs 制剂。

文末小测试

关于急性上消化道出血下列说法正确的有？（不定项选择）

A. 出血量超过 5mL，即可出现柏油样便

B. 出血早期血压、血红蛋白可正常

C. 咖啡渣样液提示出血时间较久

D. 48 小时内可做急诊胃镜检查

E. 大量出血就是食管胃底静脉曲张破裂出血

F. 一次出血量不超过 400 mL时，可不出现低血压等全身症状

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首发 | 消化时间        编辑 | 李晴 紫烟   
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