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肾上腺素:这些事项不注意 小心患者被「秒杀」

颖子 临床用药 2019-05-12

作为临床中,最让人措手不及的疾病——过敏性休克,其致死原因以急性呼吸道阻塞为主,其次是循环衰竭。而肾上腺素的应用机制为激动 α 受体,增加增加循环和心血管灌注,减少血管扩张,以及激动 β 受体使支气管扩张,并减少炎症介质的释放。

由此看来,肾上腺素可谓是过敏性休克的「救星」,然而应用时有些事项如果不注意,患者可能惨遭「一针毙命」。先让我们来看看下面这个病例:

病例分析

 

患者,男,58 岁,因上呼吸道感染入院治疗,青霉素皮试阴性,应用青霉素类抗生素治疗。后出现胸闷,呼吸抑制等休克症状,判断为青霉素药物引起的过敏性休克。立即停止使用该药,快速静脉注射 0.1% 肾上腺素 1 mL,并补充血容量,然,抢救无效,患者死亡。


面对像上述案例中的过敏性休克,都用了肾上腺素了,为何患者还是死亡了?


其实这个「救星」也不是万能的,还有这么多种情况是你万万想不到的,「救星」也会秒变「克星」,让我们一起来找茬。这中间可能出现哪些错误呢?


错误一


静脉注射速度过快,剂量过大,引起血压骤升,甚至有诱发脑出血的危险,也可引起心律失常,甚至心室颤动,病人死掉了。

错误二


该病例中,肾上腺素未经稀释直接采用静脉注射的方式,病人死掉了。注意:过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用,务必稀释。搞错了你就知道什么叫真正的「秒杀」。可采用皮下注射或肌注肾上腺素 0.5~1 mg(小儿 0.25~0.5 mg),也可用 0.1~0.5 mg 缓慢静注(以生理盐水稀释至 10 mL)。如疗效不好,可改用 4~8 mg 静滴(溶于 5% 葡萄糖液 500~1000 mL)。

错误三


对拟交感胺类药过敏者,交叉过敏,对肾上腺素也过敏了,过敏性休克的「终结者」也会发生过敏。当然这种情况也是十分罕见的,此种不良反应的报道也较少,但是也需医护人员密切观察。

错误四


病人有高血压,应用肾上腺素后血压骤然升高,而引发脑血管意外、心律失常、急性左心衰竭等,病人死掉了。肾上腺素是 α、β-肾上腺素受体激动药,可收缩血管,血压升高,因此肾上腺素的禁忌证包括高血压,器质性心脏病,冠状动脉疾病等。

那么就有人好奇了,对于有这些疾病的患者们遇到过敏性休克,怎么办?难道真的束手无策。当然了,肾上腺素仍是抢救除肾上腺素抵抗者之外,所有过敏性休克患者的首选救命药物。每一种药物都有其使用的特定条件,对某一个疾病来说可能是救命的,而对另一个疾病来说却是致命的。

这是就需要权衡利弊,所谓两相其害取其轻!

对于过敏性休克这种紧急的威胁来说,高血压和器质性心脏病并非不重要,只是可暂缓考虑,故对此类患者,肾上腺素仍然是救命药物。对于此类患者,必须早期小剂量肌肉注射:重症患者可稀释 10 倍后缓慢注射,并注意其剂量和速度,同时严密监测血压和心率变化,以避免血压急剧升高而诱发各类致命性心脑血管并发症。

错误五


病人有心源性哮喘,就肾上腺素而言,对于肺源性哮喘是救命的,而对于心源性哮喘却是致命的。肾上腺素为肾上腺素受体激动剂,可兴奋心脏,加强心肌收缩力,使心排出量和每搏量增加,这就足以让心源性哮喘致命的,面对这样的病人万万不能使用肾上腺素。

错误六


病人长期服用普萘洛尔(β-受体阻断剂),应用肾上腺素无效,过敏性休克抢救无效,病人死了。身为受体激动药的肾上腺素与 β-受体阻断剂同时服用时,可发生「矛盾反应」。即抵消了肾上腺素的作用,因而虽使用,但无效。对于此类患者,可考虑应用胰高血糖素,几乎不受 β 受体阻断剂的影响。此药为短效制剂,每 5 分钟 1-2 mg,肌注或静推。

也有报道指出 β-受体阻断剂可能对过敏反应有增强作用。还有报道指出应用 β-肾上腺素受体阻断药的患者,在使用含有肾上腺素的局麻药时,可发生严重的不良反应。因此最好在使用含有肾上腺素的麻醉药前停用 β-肾上腺素受体阻断药(如普萘洛尔应当在 3 日前停药)。

错误七


肾上腺素「变质」了,注射后引起了严重的不良反应,甚至死亡。
肾上腺素及其不稳定,遇氧化物、碱类、光线及热均可分解变色,其水溶液露置于空气及光线中即分解变为红色,此时的肾上腺素不宜使用。为了安全起见,肾上腺素使用时应临时配置,避免接触日光。

错误八


除了上述情况,在同时应用这些药物时也会让肾上腺素变成「魔鬼」:肾上腺素与三环类抗抑郁药(阿米替林、氯丙嗪等)合用时,可引起心律失常,高血压。肾上腺素若和其他拟交感胺类药(麻黄碱,异丙肾上腺素,去甲肾上腺素等)合用时,对心血管作用加剧,会使其不良反应的发生率大大增加。

肾上腺素在与洋地黄类药物(地高辛等)合用时,洋地黄类药物可增加心肌对肾上腺素的敏感性,可导致心律失常。除了洋地黄,全麻药也可增加心肌对其的敏感,有发生严重室性心律失常及急性肺水肿的危险。因此,肾上腺素应避免与上述药物联合使用,若必须合用,肾上腺素用量应减小,同时要密切注意血压与心率变化。

本文感谢丁香园站友 zxz068 的精彩分享!

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编辑 | 张秦溪 紫烟  
题图 | shutterstock   
投稿及合作 | sunzy@dxy.cn

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