患儿抽搐不止，家属却隐瞒了关键病史......

这是一个普通的值班日，正在交接班，突然接到院长打来的电话，小医生我不免忐忑。

电话大意：门诊有个 6 岁患儿抽搐不止，病情危重，让我去接到 ICU 来抢救。赶紧带上急救箱跑到门诊，却扑了个空，原来门诊的同事用手术电梯把孩子从后门推了进来。

立即赶回来，值班医生已经带着护士，有条不紊的吸氧、上监护、开通液体通路等治疗，孩子抽搐不止，先给了 5 mg 安定静脉注射。

之后症状稍有好转，不过仍时有惊厥、抽搐，颈部大片的皮肤脱落、皮疹尤其引人注目。

图片来源：作者提供

迅速查体，初步诊断

快速查体：体温 36.5℃，心率 155 次/分，呼吸 34 次/分，血压 95/53 mmHg。发育正常，营养中等，重度昏迷。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈部周围可见大面积皮肤脱离、皮疹。口腔可见大量白沫状分泌物。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音。心前区无隆起，心率 155 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。四肢肌力查体不能合作，肌张力低，腱反射正常，双侧巴氏征阴性。

脑海中闪现出几个诊断：

（1）癫痫：抽搐的第一感觉很像是癫痫大发作，但是又有些区别，孩子的抽搐主要是肌肉颤动，并无癫痫大发作常见的角弓反张、上肢内收、前旋等症状；

（2）热惊厥：一般来说这么大的孩子热惊厥已经比较少见，而且体温不高，手脚反而湿冷；

（3）孩子的颈部皮肤有大块的脱落、皮疹，难道是 4S 综合征，中枢神经系统感染？可是除了颈部，全身并无其他类似的皮肤脱落、皮疹，脑膜刺激征阴性，似乎也不太符合。

想了想，决定去问问家属，看能不能得到什么有用的病史。

询问病史，发现线索

快步来到谈话间，只有孩子奶奶随同，询问孩子的病情，老太太否认孩子有癫痫史，最近也没有给孩子吃什么特殊的药物。再问更多的情况，老太太就声称自己记不清楚，无法提供更多的情况。

失望归来，忽然想起，匆忙之间自己有一个重要的查体未作，没有查看患儿瞳孔的情况，立即查看，瞳孔如针尖样！

肌肉颤动，呼吸急促、双肺大量湿啰音，手脚湿冷，针尖样瞳孔，好像想起了什么，立即扯下口罩在小姑娘的身上使劲闻起来，果不其然，一股淡淡的「熟悉的味道」飘入鼻腔！

立即抽血急查，果不其然，胆碱酯酶活性下降明显，提示重度有机磷中毒！

在抽血检查的同时予阿托品静推、肌注长托宁，静滴碘解磷定，静推苯巴比妥控制抽搐，后患儿神志渐转清，四肢抽动缓解，双肺湿罗音明显减少，继续间断解毒药物应用，保肝、维持水电解质平衡，皮肤科处理皮肤脱落等治疗。

 再次谈话，发现还有 2 个患儿

拿到检查结果，再次询问孩子奶奶，这时孩子姑姑也赶到医院，这次老太太终于说了实话！

孩子和两个弟妹都是留守儿童，平时父母不在家，三个孩子都由老人一人照顾，卫生条件差，头发长了虱子、头皮瘙痒，老太太就用敌敌畏农药经温水稀释后给予洗头，刚才由于害怕没有告知我们详情，三个孩子都洗了，现在姐姐出现了中毒症状！

不寒而栗，还有两个孩子中毒在家，家中也没有其他成人，立即嘱咐孩子姑姑带另外两个孩子至急救中心就诊，所幸另两个孩子中毒症状较轻，经治疗后暂无大碍。

三天后复查胆碱酯酶活性好转，至普通病房继续治疗。

留守儿童，早已成为一个特殊的群体，并且人数还在迅速扩大，很多人形容他们是「野草一样成长」，希望大家能够给予他们更多的关爱，减少乃至避免这样的悲剧发生。

在治疗上，遇到疑难病例，我们应该重视基础查体，多从细节考虑，早点抓到「真凶」。

附：常见毒物的解毒剂、剂量及用法（参考儿科学第 8 版）

作者：河南省人民医院豫东南分院 NICU 李巍

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首发 | 儿科时间         编辑 | 周萌萌、干舒蕾
题图 | shutterstock   投稿及合作 | [e-mail]

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