前车之鉴 | 北京地铁昌平线脱轨事故 5人被问责
2024年7月25日5时12分，地铁昌平线CP064列车（空载）在清河站库线折返过程中，1号车厢第2转向架脱轨，无人员伤亡，事故直接经济损失约3.1万元，造成西二旗站至学知园站区段中断运营约5小时，影响乘客出行约2.2万人次。
建议追责问责的人员
潘秀明，市地铁公司党委书记、董事长，对事故发生负主要领导责任，建议给予党内警告处分。
胡志强，市地铁公司党委副书记、总经理，对事故发生负主要领导责任，建议予以免职。
刘盛杰，市地铁公司党委常委、纪委书记，对事故发生负主要领导责任，建议给予党内警告处分。
马晓波，运营四分公司党委书记，对事故发生负主要领导责任，建议给予撤销党内职务、政务撤职（降低一个职务层次）处分。
张和伶，运营四分公司党委委员、纪委书记，对事故发生负主要领导责任，建议给予党内严重警告处分，并予以免职。
事故地点线路示意图
事故发生经过
2024年7月25日4时54分39秒，064车自朱辛庄停车场出库。5时5分9秒，列车到达西二旗站。9分17秒，司机将列车运行模式由人工驾驶改为自动驾驶（41秒后改回人工驾驶）。9分47秒，064车进入清河站库线。
5时10分10秒，064车速度降至21.1公里/小时，此时距5号道岔34.3米、距停车标20.91米，司机依次实施B2级制动1秒、B3 级制动4秒、B5级制动1秒。10分16秒，064车越过信号机，信号系统施加紧急制动，此时速度为9公里/小时，距5号道岔9.08米。10分19秒，064车停稳，此时车头越过停车标7.49米，越过信号机4.75米，距5号道岔岔尖2.84米。
5时10分32秒，车载信号系统提示“要求进入RM模式”“车头越过MA终点”。10分38秒，司机呼叫调度指挥中心，报告“064车要求进入RM模式”，未得到应答。10分50秒，司机再次向调度指挥中心报告“064车要求进入RM模式”。10分59秒，辛某询问064车位置，司机观察现场情况后回复“我在清河库线信号机前面了”，随后补充报告“车头越过MA终点”。11分26秒，赵某指导辛某告知司机“064，你到清河的上行站线是空闲的啊，可以看信号发车”；司机回复“好的，收到”。
5时11分41秒，司机手动确认列车降级为限制人工驾驶模式，信号机显示红灯。11 分46秒，064车以限制人工驾驶模式行进。11分47秒，道岔开始转动。11分48秒，064车1号车厢第1转向架经过道岔驶向下行轨道。
11分52秒，车辆出现震动和异响。11分55秒，道岔转换到位。11分56秒，064车1号车厢第2转向架经过道岔驶向上行轨道。5 时12分，064车1号车厢第2转向架脱轨。12分04秒，司机操作列车紧急制动停车。此时，064车车头侵入下行正线限界约1米，影响正线运营。
事故原因
调查认定，地铁昌平线“7·25”列车脱轨事故是一起一般生产安全责任事故。
直接原因
综合相关技术调查，认定本起事故直接原因为：064车司机未及时采取有效制动措施，致使064车越过信号机停车；行车调度员未详细了解现场情况，处置不当；司机未经行车调度员同意转换限制人工驾驶模式，在未确认信号显示和道岔位置的情况下启动列车，064车在道岔转换过程中向前行进，1 号车厢第1转向架通过正在转换的道岔进入下行方向，第2转向架通过转换完成的道岔进入上行方向，致使第1转向架、第2转向架向不同方向运行，第2转向架在第1转向架牵引作用下脱轨。
有关责任单位存在的主要问题
1.市地铁公司
汲取地铁昌平线“12·14”列车追尾事故（以下简称“12·14”事故）教训不深刻，安全生产“党政同责、一岗双责”仍然落得不实，公司党委常委会未专题研究“12·14”事故整改清单;公司有关负责人落实包线包站制度流于形式，55次检查仅15次发现了部分一般性问题，公司主要负责人未对所包线路开展包线检查。安全风险分级管控和隐患排查治理工作仍存在盲区和漏洞，未结合实际举一反三深入扎实开展隐患治理，未组织各部门辨识调度指挥中心列车自动监控系统对于列车在库线内越过信号机、未达计轴磁头紧急停车的实际位置显示不明显的安全风险。
2.调度指挥中心
未落实特殊天气下行车调度员满岗要求，事发时在暴雨橙色预警情况下仅1名行车调度员在岗；编制的《昌平线行车调度工作细则》针对性不强，对于“列车越过MA终点”重要车载设备告警的相应处置流程不明确、调度用语缺乏详细规定；列车触发紧急制动停车后越过MA终点，未督促行车调度员及时掌握现场情况发布调度指令；未结合行车调度员岗位实际需求和突发情况明确培训内容；未采取有效措施督促行车调度员监督司机落实雨天驾驶要求；编制的《突发事件信息管理及应急响应操作手册（第二版）》与《突发事件综合应急预案》应急响应分级内容相互矛盾。
3.运营四分公司
落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作不深不细，未督促司机严格遵守安全操作规程；未深刻汲取“12·14”事故教训，未严格落实“提升员工培训针对性、实效性”的整改要求，未结合司机岗位实际需求和突发情况明确培训内容，致使司机应对复杂突发情况的处置能力不足；未严格落实“加强教育培训考核及结果应用”的整改要求，人员培训考核不合格仍可照常上岗作业。违反司机驾驶证取证规定的条件申报电动列车司机驾驶证，致使涉事司机何某在不符合条件情况下单独驾驶列车。
事故防范和整改措施
1.全面夯实地铁安全管理基础
市地铁公司及所属单位要深刻反思事故教训，加快修订完善相关规章制度，严格规章制度执行并加强规章制度执行情况自查，定期对规章制度的适用性、有效性及执行情况进行评估。举一反三开展地铁运营安全风险辨识管控和隐患排查治理，着力加强分析研判，切实增强排查识别的覆盖率和有效性。公司各级负责人带头，深入落实全员安全生产责任制，推动安全生产责任层层压实到基层一线。
2.着力加强关键环节重点岗位管理
市地铁公司要全面分析各岗位各作业环节操作规程的科学性和实操性，借鉴高铁、民航、海事等交通行业经验，聚焦地铁23运营安全完善操作规程，细化处置流程和措施。强化列车驾驶及其他高风险作业安全风险评估，细化风险隐患预防预控。梳理完善司机、行车调度员、综控员等重要岗位人员技能资质要求。
3.切实提升教育培训和应急准备的针对性实效性
市地铁公司要深入剖析教育培训和应急演练存在的问题，加强教育培训、应急演练组织实施的监督检查和效果评估。突出一线班组、重点岗位，加强岗位技能培训和安全教育，加强实操实训，严格培训考核及结果应用，未经教育和培训合格的从业人员不得上岗作业。系统排查应急处置过程中的薄弱环节，明确应对处置各类突发事件的现场操作规范、工作流程等，立足实际完善应急预案，坚持实战导向和问题导向开展应急演练，常态化开展现场处置方案演练，加强演练总结分析，通过应急演练检验预案、完善准备、磨合机制和锻炼队伍。
4.抓紧完善技术保障和防范功能
市地铁公司要加强设施设备运行维护全生命周期信息化痕迹化管理，组织相关单位全面排查并及时完善关键设施设备功24能；加强列车运行监测、故障记录，强化列车运行统计分析，强化列车运行情况及其统计分析结果共享，为调度指挥中心、总部有关职能部室、运营分公司等各单位加强安全监督检查提供有力支撑；研究完善列车自动监控系统，提升对现场情况反映的精准度，强化行车异常情况自动识别，在主界面增加自动报警及弹窗提示功能，增强与车载信号等设备信息的一致性，保障行车调度员与司机等一线人员即时互联、充分沟通、信息一致；提升司机室监控系统智能化水平，实现驾驶过程中违规作业和异常情况自动识别并向调度指挥中心、运营分公司等单位报警，同步将相关违规作业等记录反馈至各有关单位进行闭环整改；健全雨雪等特殊天气情况下列车安全运行多重保障措施体系。
5.严格实施安全监督管理
市交通委、市国资委要加强督促指导，从责任落实、制度建设、安全管理、人员培养、质量管控等方面进行全方位督导，切实督促市地铁公司及所属单位深刻汲取事故教训，健全完善安全生产责任制，强化一线安全生产责任落实，全面深入排查所辖地铁线路运营存在的风险隐患，制定落实相应整改措施，坚决防范再发生类似事故。
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编辑：面包