查看原文
其他

疼痛告诉你什么?中医问诊之“问疼痛”

2017-07-20 朱文锋 中医宝典

编者按

无论中西医,都认为疼痛是身体发出的警示。中医认为不同部位、不同程度的疼痛揭示了病变的位置、病种,可推断导致疼痛的原因等。

 

中医问诊是四诊的重要组成部分,也是最能获得病人第一手资料的方法。上次我们介绍了“问寒热”、“问汗”的各种问题和揭示的身体状况,今天我们再跟随朱文锋老师来了解“问疼痛”的意义。

 

疼痛,是一种极其复杂的一种痛苦的体验。各种刺激到了极点的时候,都会感到疼痛,但是也不见得就到了极点,有时候没有到极点的时候也痛了,也有疼痛的感觉,所以疼痛的感觉人人都有,但是就没有办法描述它,反正就是疼痛,你问他哪个地方痛?头痛、心痛,你到底怎么痛?疼的是一个什么表现?我们现在用文字上很难描述清楚。

 

疼痛的原因,疼痛的部位,可以说哪个地方都可以痛,全身任何地方都可以出现疼痛,任何原因也都可以导致疼痛,所以疼痛是临床上最常见的一大类症状。

 

疼痛也是我们经常病人作为主诉来就诊的原因,你哪不舒服?头痛、肚子痛,腰痛,关节痛,经常是以疼痛作为主诉出现的,因此这个症状很常见,也很重要。

 

问疼痛的时候,要注意问疼痛的部位、性质。

 

主要问清楚哪一个部位的疼痛,他说胸痛、心痛,病人讲的心痛是不是真正的心痛?经常我们讲的,有很多人讲我心窝子痛,实际上心窝子并不等于心脏、心尖那个地方痛,而是讲的剑突下痛,所以疼痛一定要把它的部位弄清楚。如果肚子痛,肚子痛是腹壁的表面痛还是肚子里面痛?要把部位弄清楚。

 

他的性质是一种什么样的性质,冷痛还是热痛、胀痛还是刺痛?等等。

 

他的时间,什么时候出现痛?在什么条件下出现痛?痛的时候,喜欢什么?不喜欢什么?起码喜欢按还是不喜欢按?是喜欢冷的还是喜欢热的?等等。

 

休作的条件,什么情况下可以好一些?比如说我前几天讲到的那个病人,他心痛的时候去解大便反而能够不痛,他是说他的一个缓解的条件,就是把精力分散,思想分散以后,他反而不痛,你精力注意到这个地方,就感到痛得很厉害了,他休作的条件,伴随症状等等,都要进行询问。

 

疼痛的性质

 

疼痛的原因

 

疼痛的性质,大体可以分为两类。

 

一个是因实致痛。

由于各种实邪导致的疼痛,各种实邪停留于体内都可以导致疼痛,比如说感受了风寒暑湿燥火之邪,气滞、血瘀、痰饮、食积、虫积、结石等等,这是邪气停留在体内影响气血的运行,气血运行不畅,我们经常一句话叫作“不通则痛,不通则痛,痛则不通”。

 

这种疼痛,它是由于实邪所导致的,它的特点是有新起的痛,突然起的痛,不是长期的隐隐痛,心气新起的疼痛,疼痛的性质比较剧烈,痛得比较厉害,呈持续性的,不是痛一阵以后就不痛了、痛一下就缓解了,它是持续性的痛,疼痛的时候拒按,特别是全身的体质还比较好,不是很虚弱,这一些,通过这种疼痛的特点,我们一般判断来说,它多半属于实证,属于实邪所导致的。

 

所以不通则痛,痛这个时候就导致了,它的原因是什么?是不通。怎么处理,要给它弄通了,它就不痛了。“不通则痛,痛则不通,通则不痛”,这三句话,是紧密连在一起的。不通就导致了疼痛,疼痛的原因就是因为不通,要解除这个问题,要通则不痛,通了疼痛才能缓解。

 

另外一种情况是因虚则痛。

是不是所有的疼痛都是痛则不通呢?也不是,也有因虚致痛的,因为虚弱了,也可以导致疼痛,不一定都是实邪。

 

最常见的原因,比如说阳气亏虚,阳气不能够温煦,精血不足,不能充实,脏腑经脉失掉了阳气精血的充养,所以出现了叫作“不荣则痛”。

 

因实所导致的,我们叫作不通则痛,是实痛的病机;因为虚损导致疼痛的病机,是不荣则痛,不能荣养了,不能够得到荣润了。

 

因虚致痛的特点,和实证的疼痛相对来说,它的特点表现为痛的时间比较久;痛的程度比较轻,不是痛得很厉害,因为它是得不到荣养,不是阻塞不通;是连绵不休和时痛时止,也有的是隐隐痛、长期的隐隐痛;也有的是痛一阵以后,慢慢又缓解,缓解以后、隔那么几天以后,它又痛起来了,这是疼痛的特点。

 

一般来说喜按,喜按是多虚,拒按(是)多实。

 

所以这种疼痛,前面的是要通则不痛,这种治疗就要补虚才能够止痛。阳气不足就温补阳气,阴血、精髓不足,就要补髓填精,通过这种方法来进行治疗。

 

疼痛的性质

病人疼痛是种什么样的痛法、有什么特点?是一种什么性质的疼痛?

 

(1)胀痛

什么是胀痛,实际上就是它痛的时候,还有胀的感觉,是胀和痛共同存在,所以形成了一种胀痛。

 

胀痛,经常见的部位,是胸、胁、脘、腹这些部位出现。这些部位出现了胀痛,多半是气滞,胀痛属于气滞。

 

有些特殊的地方,头部、眼睛也可以出现胀痛,那么这个时候的胀痛,多半是气血上壅,为什么会气血上壅呢?肝火、肝阳迫血妄行,肝阳上亢、肝火上炎往往出现头目的胀痛,所以头目胀痛就不要认为是气滞,多半是阳热上扰、气血壅滞。经常见到的头目胀痛,还有的有痰饮,不光是水饮、水湿,比如说青光眼,眼球的液体里面运行不畅了,眼压增高,房水阻塞,因此它可以出现头目的胀痛,那么这个当然也就不一定是肝火、肝阳了,也可能是肝火,也可能是肝阳,也可能是痰饮水湿,痰饮水湿,这是胀痛常见的部位。

 

如果是胸腹脘胁这些地方,多半是气滞,头上的多半是肝火、肝阳、痰湿这些内容。

 

(2)刺痛

刺痛,有的人形容它像针扎一样的,像鸡在这里啄米一样的。实际上有很多情况是什么原因?血管在那里跳动,那血管跳动一下,它感到痛一下,像针扎一样的这种刺痛。严重的、很厉害时,有的描述像刀割一样地痛,痛得厉害,这种疼痛都叫刺痛。

 

刺痛多半是瘀血阻滞。刺痛是血瘀,胀痛是气滞,当然气滞要看具体的部位,但是刺痛不管在任何部位,一般来说都是血瘀的一种表现。

 

(3)冷痛

所谓冷痛,是除了有痛的感觉,并且兼有寒冷的感觉,这种又冷又痛,就形成冷痛。这冷痛当然它就喜温,有温热的它就会减轻。

 

最常见的部位是腰脊、脘腹、四肢、关节等。之所以出现冷痛,要么就是阳气亏虚了,阳虚,要么就是寒湿、寒邪凝滞,最常见的原因。

 

阳虚则痛,寒盛则痛,这是冷痛,是阳虚可以导致,寒盛也可以导致。

 

(4)灼痛

灼痛,除了疼痛的感觉以外,还有一个灼热的感觉。哪些情况常出现灼痛的感觉呢?生疮、生疖子的时候,往往是烧灼的感觉,烫伤以后、烧伤以后那种痛,那就是种灼痛。

 

患者部位除了痛以外,还有灼热的感觉,灼痛。

 

最常见的原因就是阴虚、热盛。阴虚则热,阳虚则寒,阴虚可以导致灼痛,热盛、阳盛可以导致灼痛。这与《素问》所说“阴虚则寒,阳虚则寒,阳盛则热,阴盛则寒”的机制是一样的。阴虚和阳盛可以导致灼痛,阳虚和阴盛可以导致冷痛。

 

(5)重痛

重痛是除了疼痛以外,身体有一种酸重的感觉,身体感到很沉重,手、脚都好像抬不起来,不想活动这样的表现.

 

重痛多半是由于湿阻气机,湿邪阻困,阳气不运也可以导致湿阻气机。

 

身上的重痛多半由于湿阻气机,如果头部的重痛,头又重又痛,有几种原因,(1)最常见的是肝阳上亢、气血上壅,我刚才讲的头目胀痛,气血都到上面去了,上面的气血壅聚,当然头又感到胀,又感到重,这种病人可能是又胀又重的疼痛。(2)气血不足,不知道大家有这感觉没有,如果说劳累得太厉害了,晚上两三点钟还没有睡觉,感到头很重了,头痛了,那么这个时候的头重、头痛,难道还是肝阳上亢、气血上冲,我看恐怕就是气血不足了。气血不足了重痛应该是反常,气血不足它应该是轻痛,但是我们没有描述出一个头部有轻痛,我们的感觉可能确实感到头很重,抬不起来了,实际是精神很疲倦,头抬不起来,很重,很疲惫,那个时候的重痛,头部胀痛,那是气血不足,不等于气血太旺盛,也有这种情况。

 

(6)酸痛

酸痛就是有酸的感觉,这个酸是一种什么感觉?也讲不清,疼痛不太明显,好像身酸,很不舒服,又酸又痛,讲不清,这种是病人的一种体会,我们可能大家都有这种体会,又酸又痛。

 

酸痛和重痛它有相似的地方,多半属于湿邪阻滞了经络、肌肉、关节,经气不利,湿邪阻困,这一点和重痛是相同的。

 

出现酸痛,也有认为是由于肾虚,骨髓失养,肾虚以后,精不能够充实骨髓,所以出现了酸痛,骨头里面酸痛这一种表现。

 

(7)绞痛

绞痛是痛得很厉害,和刀在里面绞动一样。为什么会出现绞痛?多半是有形的实邪阻闭了气机。最常见的原因是寒邪导致,寒凝气滞,寒者筋脉收引、筋脉挛急收引,可以出现绞痛。

 

寒邪引起来的疼痛,一般都是比较严重。比如真心痛,就是冠心病心绞痛,我们中医叫真心痛或者叫厥心痛,痛得很明显。肾结石、胆道结石梗阻的时候,往往出现绞痛。还有一种叫作气腹痛,肠道的气机不畅,受寒以后突然肚子绞痛,一检查不是肠梗阻,也不是肠穿孔,给他用点缓解痉挛的药以后,阿托品之类的,他不痛了,这是气腹痛。所以气滞、寒凝可以导致绞痛,疼痛的性质很严重。

 

(8)空痛

空痛是怎么痛法,反正感到一种空虚的感觉,特别比如经常见到的妇女月经以后感到小腹部有一种空痛的感觉,空虚疼痛的感觉,多半是由于气血亏虚,阴精不足,脏腑经脉失养导致的。

 

(9)隐痛

隐隐痛,痛的程度比较轻,病人感觉不明显,有时候好像有一点痛,就是疼痛的程度比较轻,隐痛。

 

实证所导致的疼痛一般都比较严重,因此这种隐隐痛多半是虚证,阳气亏虚,精血不足,经络脏腑失养(的)一种表现。

 

(10)走窜痛

疼痛的部位不固定,从这个地方走到另外一个地方。什么原因可导致疼痛走窜不定呢?最常见的原因,(1)是风寒湿痹里面的风痹,风有行走、走窜的特点,所以那个关节疼痛,由这个关节走到另外一个关节(痛),原来膝关节痛,现在手关节也开始痛,手关节痛了以后,又这个脚的拇指关节痛,游走不定,多半是一种风邪偏盛的表现。(2)另外一个是气滞,不通的时候痛,通了以后,若有嗳气或肠鸣、矢气,气机暂时通了的时候,疼痛可以缓解。随着气体的走动,疼痛部位从这个地方又跑到另外一个地方痛了,多半是气滞的表现。(3)还有一个蛔虫在里面,也可以出现走窜痛,因为蛔虫在肠子里面也是窜动的,从这个地方窜到了另外一个地方,就跑到另外一个地方痛了。

 

(11)固定痛

固定痛,就是疼痛部位固定不移,多半是属于瘀血,瘀血阻塞、气血壅聚、热盛血瘀的时候,常表现为固定痛、刺痛。比如生疮,要化脓的时候,多半是固定不移,象针扎一样地痛。

 

固定痛也见于寒湿阻滞、寒凝气滞、寒邪黏滞,寒湿、湿热阻痹筋骨关节。比如风寒湿痹里面那个湿胜、寒胜都可以导致,湿胜我们叫作着痹,风胜叫行痹,寒胜叫作痛痹。

 

(12)掣痛

掣痛,就是牵扯、牵引作痛,扯着痛,这个地方扯到另一个地方痛,扯着痛。

 

最常见的扯着痛是偏痹,什么叫偏痹?就是相当于西医讲的坐骨神经痛,后面从腰部连着腿上、下肢的外侧一条线疼痛。中医把它叫偏痹,偏痹这个名词也是中医早就有了的,明朝就有偏痹这个名词、这个病名。

 

偏痹多半是现在西医说是椎间盘突出,压迫了坐骨神经,沿着坐骨神经呈放射性的疼痛,显然是一种牵扯性的疼痛。为什么会疼痛呢,中医认为是经脉阻滞。

 

另外常见的掣痛,是肝经的疼痛,比如肾结石,从这个小腹部、腰腹部一直向下连到阴器,甚至放射到大腿的内侧,上连胁肋,下连阴器,这种牵扯性的疼痛,也是一种扯痛。

 

西医说的什么胆石证、胆囊炎可以反应到右肩部疼痛,这都是牵扯性的疼痛,放射到那个地方的疼痛。

 

中医讲到的胸痹、心痛,《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》里面讲到:“心痛则彻背,背痛则彻心”。前面痛的时候连到背部也痛,背部痛的时候连到前面也痛,这种胸痹的表现也属于掣痛。

 

12种常见疼痛的病理性质

 

  • 冷痛,多半是阳虚、寒盛;

  • 灼痛,多半是阴虚、火热;

  • 重痛、酸痛,多为湿邪阻困,头重痛可为阳亢、气血上壅;

  • 刺痛、固定痛是血瘀,也可能是寒邪凝滞;

  • 胀痛、窜痛多半是气痛,气滞,头、目胀痛多属阳亢、火热、痰浊,关节游走痛多半是风胜的行痹;

  • 绞痛常见于寒凝、气闭、瘀阻;

  • 空痛、隐痛多属于虚证,气血、阴精不足等;

  • 挚痛多为经脉阻滞。

 

虽然从疼痛的性质可以体现病变的性质,但要结合全身的表现,不要单凭疼痛的性质,就断定是血瘀、气滞、寒湿。比如说刺痛,可能是血瘀,但寒凝可以导致血瘀,血热也可以导致血瘀,这是血瘀只是一个后果。

 

疼痛的性质是可以提示病变的性质,但是也要参考全身的表现,不要单纯依据一个疼痛就做结论。

 

疼痛的部位

各个部位都可以引起疼痛。在问疼痛部位的时候,一方面要弄清楚疼痛的确切部位在哪个地方。病人讲胸痛,那你胸痛到底是哪地方痛,是心脏这个地方痛,还是剑突这个地方痛,还是胸部左边、右边哪地方,这个范围很大。腰痛是痛在腰的中间还是两边,上面还是下面一些,都要把位置搞清楚。肚子痛是痛在外面还是痛在肚子里面痛,还是腹壁上面痛,确切部位弄清楚。

 

同时要明确这个部位它的内脏是什么,这个疼痛,它的内部在什么地方,反映哪一个脏器,经常和哪一个脏器有关系。

 

比如说,眉心这个地方疼痛,眉心痛,中医常认为是阳明经疼痛,西医讲的额窦炎可能就出现眉头这个地方疼痛,那我们就知道这个地方和额窦有关系。

 

右下腹这个地方疼痛,肠痈、阑尾炎比较常见,如果是生育期的妇女,突然出现右下腹疼痛,你要考虑是不是有宫外孕破裂这些问题。

 

问疼痛的性质,重点要了解导致疼痛的原因,寒、热、气滞、血瘀、痰饮、阳虚、阴虚等等。问疼痛的部位,重点要了解病变的位置,是什么病种,哪些病变可以导致。

 

(1)头痛

中医很重视头部的疼痛,根据头痛的部位来分经论治、分经辨证。前额痛,连到眉棱骨的属于阳明经,阳明循身之前,行于头面部;太阳行于头之后,所以后头痛是属于太阳;少阳行于头的两侧,所以两侧头痛属于少阳经;足厥阴肝经上额交巅,所以巅顶头痛属于厥阴肝经的病变。最常见的有这么几个分法。

 

刚才讲到,还要注意疼痛部位反映内脏的什么问题。头痛的原因很多,到底什么原因?我们没有办法把头打开,只能据症辨证。风寒暑湿燥火,外感可以导致,这是头痛最常见的原因。感冒以后、外感以后,经常都出现头痛;痨虫患脑,痨,是讲的结核,脑痨常见头痛。疟疾,疟疾病人最典型的开始是恶寒战栗,接着是高热、头痛,然后汗出而解,痛得很厉害,头痛欲破。(还有)各种中毒、外伤等等,都可以导致。

 

所以头痛的原因很多,到底是哪一种,除了要注意中医讲的太阳、阳明、少阳、厥阴这种分经以外,还要注意和耳朵、眼睛、鼻子、咽喉等等这些脏器有什么关系,因为五官都在头部,头痛也可能是因为五官的病变所导致的。

 

(2)胸痛

胸痛要明确确切的部位。胸痛常见的病变有厥心痛、真心痛、胸痹。

 

胸痹是指一般的冠心病、心绞痛,厥心痛、真心痛是讲的心肌梗死那种情况,病情很严重,旦发夕死、夕发旦死,有的甚至不一定是夕发旦死,可能半个小时、几分钟就死掉了,厥心痛的病情很厉害,所以叫作真心痛、厥心痛,那是真正的心脏部位痛。

 

但俗话说的心痛,也不一定在心脏、心尖这个部位,也可以是在剑突下哪个地方痛,注意突发的心绞痛也有疼痛部位是在剑突下的。

 

肺热病,相当于西医讲的肺炎、急性肺炎,也有胸痛。肺的热性病变,肺热,这是《素问·热论》里面就有这个病名的。陈平伯的《外感·风温病篇》里面也提到风温肺热病,就相当于西医讲的肺炎、急性肺炎。肺痈、胁肋痛相当于肋间神经痛、肺癌、胸部的外伤等等,都可以导致胸痛。

 

(3)胁痛

胁为肝胆所居之处,所以肝胆的病变、肝胆经络的病变都可以出现胁痛。

 

肝脏的病、胆囊的病,西医讲的脾的病,但是我们中医说两边都是肝胆,肝经所属的部位。最常见的原因,有郁热、湿热、火旺、阴虚、饮邪停于胸隙(胸腔积液,中医称为悬饮)等等,都可以出现胁痛。特别是肝胆的病变,胆瘅、胆石、胆胀、肝热病、肝痈、肝积、肝浊着、肝癌,这些都可以导致胁痛。

 

(4)胃脘痛

胃脘的部位、剑突稍微偏下一点,这个地方疼痛,多半是胃的病,作为定位来说,多半是定在胃。但是有的时候也不光这个胃,胆囊的病也可以在这个地方。病机多半是胃气失和,气机不畅。

 

胃脘部的疼痛,要分虚和实,就是喜按、拒按,隐痛还是剧痛,分虚、实。最常见的原因,比如说胃疡,就是胃溃疡;胃痿,比如痿缩性的胃炎,胃痿;胃脘的穿孔;胃癌,胃的癌病等等,都可以导致常见的,最常见的。除此之外,比如食积,可不可以?吃东西没吃好,受寒可不可以?吃了辛辣的东西,饮烈酒以后,甚至他的胃就痛了,都可以,胃脘这个地方疼痛,一般病位一般在胃。

 

(5)腹痛

“腹”的范围很广,有大腹、小腹、少腹、脐周这样一些区分。要根据疼痛的部位,确定内在的脏腑;根据疼痛的性质,确定病变的性质。刺痛、胀痛、游走痛、窜痛,转移痛,西医还有一个转移痛等等,要根据疼痛的性质,辨别病变的性质。

 

原因很多,病种也很多。肠痈、肠痹、肠结、腹泻、气腹痛等等,很多很多的病,都可以导致腹痛。

 

(6)背痛

背部是讲的大椎以下,包括肩胛,到肋沿以上的这一块都是背,背部是足太阳膀胱经所过的部位,中间有脊髓,督脉行于脊内,所以多半是膀胱经、督脉、脊髓、脊椎的部位。

 

背部疼痛,最常见的原因是寒凝太阳经、寒湿阻滞督脉,经络的损伤等。这个部位的疼痛,还可以诊察内脏的病变,由于背部有内脏的腧穴,膀胱腧、大肠腧、胃腧、胆腧、肾腧、脾腧等,哪一个腧穴上有压痛点明显的时候,可能和哪一个脏器有关系。

 

(7)腰痛

腰是刚才讲到肋沿以下、臀部以上的这个部位,腰为肾之府,带脉环绕于腰部,所以有病的时候,多半是反映这些部位的病变。肾虚、带脉和经络的组织受伤,腰椎骨折等等这些情况都可以导致疼痛。

 

(8)四肢痛

四肢、手脚的疼痛,仍然是经络、经脉、筋骨的不利。看疼痛是哪一条经络循行的部位、哪一个关节的疼痛,多半是风寒湿热之邪阻滞。

 

关节疼痛,肢体疼痛,中医认为多半是风寒湿邪侵袭,除了外伤等等原因以外,很常见的原因,风寒湿邪。西医也承认,把这种病叫作风湿性关节炎、风湿性肌炎。实际上,它这个名称中医看来并不很恰当,中医认为痹病是风寒湿三种邪气杂至,共同形成。

 

《素问·痹论》里面讲“风寒湿三气杂至,合而为痹”,风寒湿三个都存在,最关键的是哪一个?是寒,但是西医偏偏没有提寒,风寒湿不讲寒,只讲风湿,采纳了风湿这个名称,并且后面加一个炎字,风湿性关节炎、风湿性肌炎,炎是什么,两个火,炎是两个火加在那里去,那就是它讲的是风湿热,因此,不是风湿寒,不是风寒湿,有这样一个差别,名称有这样一个差别,这可能是当时翻译的时候,没翻译好的问题。

 

四肢痛的原因,除了一般的风寒湿所致,痰湿、瘀血阻滞也可以导致。还有一种特殊情况,就是足跟痛、胫膝酸痛,这是肾虚的一个表现,这种病人也不少见,西医说他有这个跟骨骨质增生,年纪大了的人,年老的人,有时候站久了,或者走远了,足跟这个地方痛,或者胫骨、膝关节酸痛,腰膝酸软、腰膝酸痛,中医认为多属肾虚的表现。

 

(9)周身痛

周身痛是指全身很多地方都痛,身痛,讲不清哪痛,周身都感到有疼痛的表现。

 

新病的周身痛多半是实证,感受了邪气、外感,头痛、身痛最常见的;久病的、长期卧床的,可能是虚证,也可能是气血不流畅的一种表现。

 


朱文锋 |

朱文锋(1941年9月-2009年5月23日),教授、博士研究生导师。男,汉族,湖南常德人。毕业于湖南中医学院。曾任湖南中医朱文锋学院中医基础教研室主任、基础课部主任、中医系主任,学院党委副书记、书记,中医诊断研究所所长、中华中医药学会中医诊断学分会主任委员,湖南省中医药学会副会长。湖南省省劳模、省优秀教师、名中医。中国共产党十四大代表,中华全国总工会十一大执委。

 

在科研、教学中获省部级科技成果奖15项。1991年批准享受政府特殊津贴,1995年定为湖南省优秀中青年专家,1997年批准为国家有突出贡献的中青年专家。

 

来源:摘自《朱文锋中医诊断学讲课实录》,图片来自网络


 

 

 


经络学说【文章目录】

中医宝典微信号 zhongyidaxue


您可能也对以下帖子感兴趣

文章有问题?点此查看未经处理的缓存