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六味地黄丸的前世今生

2017-10-16 潘毅 中医宝典


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编者按

六味地黄丸的今生大家都熟悉,是一个滋阴的经典方,如同仁堂六味地黄丸的说明书上的介绍是“本品滋阴补肾。用于肾阴亏损,头晕耳鸣,腰膝酸软,骨蒸潮热,盗汗遗精。”但既然它有前世,则其前世是一个什么角色呢?

 

广东中医药大学的潘毅教授从六味地黄丸的前生今世谈它的方义,令人在知其然的同时更知其所以然。

 

国人对六味地黄丸的熟悉程度大抵就如对七品芝麻官一样。凡中国人,不管他(她)对中医是否理解或喜欢,不知道六味地黄丸是补肾药的极少,皆因肾亏的观念给国人的印象太深刻了,老也怕亏,少也肾亏,壮也怕亏。十几亿中国人中,至少有十亿是中医补肾药的潜在市场人口。谁说中医难懂?不就是一个文化语境问题吗?造成现在的文化语境,如何问责也问责不到中医身上吧?

 

六味地黄丸的常解方义

 

稍懂中医的人则知道,肾虚还得分辨精、气、阴、阳不同的虚而补,而六味地黄丸是补肾阴的,这点似不容置疑。

 

六味地黄丸确能补肾阴,笔者并不怀疑,但此方是否以补阴为主,却是值得思疑或商榷的。

 

先看此方常解:重用熟地滋阴补肾,填精益髓,为君药。山茱萸补养肝肾,并敛肝阴,山药补益脾阴,并能固肾,共为臣药。三药配合,肾肝脾三阴并补,是为三补。泽泻利湿而泄肾浊,并能减熟地黄之滋腻,茯苓淡渗脾湿,并助山药之健运,与泽泻共泻肾浊,丹皮清泄虚热,并制山茱萸之温涩。三药称为三泻,均为佐药。六味合用,三补三泻,其中补药用量重于泻药,是以补为主,肝脾肾三阴并补,以补肾阴为主。被誉为“滋补肾阴祖方”。 


此解即使没大谬也当有小错。

 

首先,作为一个补益之剂,药味上三补三泻,补泻平均,就很容易让人产生一种比例不协调的奇怪感觉。

 

其次,三补名不符实。这里,熟地滋阴补肾是实;山茱萸敛肝阴也是实,但补养肝肾却是虚,此药并不太具补力,即使强解为微兼有补,由于其性偏温,也谈不上具补阴之功;山药补益脾阴,并能固肾基本属实,但严格来说山药补阴之力较弱。因此,除三补共用的习惯外,临床医师一般较少把它当作独立的补阴药来用。同时,补脾阴之说也有点怪,因为脾为阴土,喜燥而恶湿,并不怕阴虚,其出现阴虚的机会最少,何以要补脾阴而不补它脏之阴而助肾?因此,三补充其量只有两补,若不太厚道的说,只能算一味半的补力。

 

再来,三泄就更怪异了,丹皮清泄虚热基本上说得过去,而茯苓淡渗脾湿就明显与山药补益脾阴自相矛盾,若脾阴虚,仅用山药都嫌不太够力,现在来一个利水的茯苓,这不是开玩笑吗?利水则伤阴,这是常识。张景岳的左归丸之所以去掉三泻,就解释为:“今之人欲用之补阴,而必兼以渗利,则焉知补阴不利水,利水不补阴,而补阴之法不宜渗。”

 

茯苓尤嫌不足,再来一个利水更强的泽泻利湿而泄肾浊,不但是画蛇添足,更是添乱了。如果仅从药味多少来看,两补阴,两利水,此外一敛阴一泻火,则六味地黄丸还能余下几分滋阴力。若云怕滋阴药过于滋腻,故辅以利水渗湿之品也不大通,因为惯常的做法是加行气药,如陈皮、砂仁,而不是以渗利之品。

 

因此,现时的方解,实属先确定六味地黄丸为补阴方这个基调下的强解,是观念先行下的论证。也就是说解者怎么也得论证成有补阴功效,故有难以自圆其说之处。

 

六味地黄丸为何有补阴之功?

 

或问:六味地黄丸临床确有补阴之功,这又如何解释?答曰:

 

其一、熟地分量较大,因此,补仍大于泻,这是要承认的。

 

其二、得益于其丸剂剂型,丸者“缓”也,丸剂有助补益药的缓慢发挥,而无助于利水药的冲荡。不信,您用同样的分量比例开成六味地黄汤试试,汤者荡也,汤之剂更有助利水药之下泄,而不利于补益药的缓慢建功,其效立减。

 

其三、六味地黄丸本为补精之方,是通过补精而化阴,或阴精并补而见功的,纯粹从补阴角度论,其效如前述,不足以服人。

 

六味地黄丸本为补精方

 

六味地黄丸本为补精之方(前世),通过补精而化阴之据如下:

 

本方由金匮肾气丸减附子、桂枝化裁而来,出自宋代儿科专著《小儿药证直诀》。书载主治:

 

“儿本虚怯,由胎气不成,则神不足。目中白睛多,其颅即解,(囟开也),面色白。此皆难养,纵长不过八八之数。若恣色欲多,不及四旬而亡。或有因病而致肾虚者,非也。又肾气不足,则下窜,盖骨重惟欲坠于下而缩身也。肾水,阴也,肾虚则畏明,皆宜补肾,地黄丸主之。”

 

“治肾怯失音,囟开不合,神不足,目中白睛多,面色白等方。熟地黄(八钱)山萸肉干山药(各四钱)泽泻牡丹皮白茯苓(去皮各三钱)上为末,炼蜜丸,如梧子大,空心,温水化下三丸。”

 

明眼人一看就知,以上症状描述基本是小儿生长发育不良的肾精虚之候,顺此思路,小儿立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟的“五迟”证之治亦沿用以此方。

 

金匮肾气丸中除桂枝、附子以外的六味药并不完全等于六味地黄丸。后者除移去桂枝、附子外,更以熟地黄置换了原方中的干地黄,目的在于增强补精之功。

 

六味地黄丸的方义原解

 

重用熟地为君,填精益髓,滋阴补肾;配伍山茱萸养肝涩精,山药补脾固精,两药都可协助熟地以充复肾中阴精,共为臣药。又配泽泻之泻肾浊,并防熟地之滋腻;丹皮舒养肝气,清伏火,并制山茱萸之温涩;茯苓增益气化,健脾渗湿,使脾气运转以助山药之补脾,共为佐药。泽泻引药归就肾经,为使药。

 

茯苓 


茯苓之用,本自金匮肾气丸。仲景用药,多参《神农本草经》。其云:

 

“味甘,平。主胸胁逆气。忧恚,惊邪恐悸,心下结痛,寒热,烦满,咳逆,止口焦舌干,利小便。久服安魂魄养神。”

 

《药性解》注:

 

“既能渗泄燥脾,似不能生津已,洁古何为称其止渴?良由色白属金,能培肺部,肺金得补,则自能生水,且经曰膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出焉。诚以其上连于肺,得肺气以化之,津液从之出耳。”

 

方解中茯苓增益气化之功据此而来。

 

泽泻 


泽泻:《神农本草经》:

 

“味甘,寒。主治风寒湿痹,乳难,消水,养五脏,益气力,肥健。”

 

《本草崇原》注:

 

“泽泻,水草也。气味甘寒,能启水阴之气上滋中土。主治风寒湿痹者,启在下之水津,从中土而灌溉于肌腠皮肤也。乳者,中焦之汁,水津滋于中土,故治乳难。五脏受水谷之精。泽泻泻泽于中土,故养五脏。肾者作强之官,水精上资故益气力。从中土而灌溉于肌腠,故肥健。水气上而后下,故消水。”

 

则仲景用泽泻似乎并不纯粹在利湿。《本草衍义补遗》直接解为:“仲景八味丸用之亦不过接引桂附归就肾经,别无他意。”持此见者不独一家。故泽泻引药归就肾经,为使药之解由此而来。

 

丹皮 


丹皮:《神农本草经读》曰:“牡丹为花中之王,乃木气之最荣泽者,故能舒养肝气,和通经脉,与芍药功颇近。”故丹皮增一舒养肝气之解。

 

六味地黄丸如何变成滋阴方呢?

 

六味地黄丸是如何从补精方变成滋阴方的呢?金元刘完素、朱丹溪之后,清热养阴之风日盛,已为其转型埋下伏笔。到明代,当时的中医非常推崇“肾”的作用,名医薛己最善补肾,他主张肾阴虚用六味地黄丸,肾阳虚用八味地黄丸,其实践对后世医家有较大的影响。至李中梓《医宗必读》一提出“肾为先天之本”后,补肾更成时尚。

 

再者临床上阴虚可见于五脏六腑,精虚仅独见于肾,因此,补阴的需求就大于补精,于是六味地黄丸为适应市场之需摇身一变而成了滋阴方。而且转型成功得出乎意料,一不小心就成了滋补肾阴的祖方,“无心插柳柳成荫”,可谓歪打正着。

 

则六味地黄丸的履历为:从宋至明这一段时间,主要作补精之用(前世);明始及后,主打补阴市场(今生),其补精之效渐被遗忘。

 

不妨再看其现代药理:六味地黄丸具有显著的增强免疫、抗衰老、抗疲劳、抗低温、耐缺氧、降血脂、降血压、降血糖、改善肾功能、抗化疗药物毒副作用、改善植物神经系统功能紊乱、促进精子生成及提高精子活动率、增强性功能、促进新陈代谢及较强的强壮等作用。

 

为何六味地黄丸效用大?

 

以上作用,光是补阴功效能完全解释吗?因此,该药之效当是阴精并补。这也同时可以解释,为什么一些对中医一知半解,不辨寒热,仅把六味地黄丸当补肾的通用方来用也往往见效,且副作用不大。一则全方性平(熟地微温、山茱萸温、山药平、泽泻寒、丹皮微寒、茯苓平),平和之剂则药力和缓,副作用也不大。二则阴精并补,精又可化气,则肾精、气、阴、阳四种虚,该方竟管了三种。若以此定位,六味地黄丸今后的市场还可以更大。

 

这里又引出另一个问题,既然其原从补精方转型而来,本身又性平,则滋阴之力何来?如果按三补三泻之解则该方补阴之效如前述,的确不强。但若茯苓解作增益气化之功,泽泻以“仲景八味丸用之亦不过接引桂附归就肾经,别无他意”为解,则补之力增而泻之力减。能补阴就不足为奇了。但其功平和而缓却是事实,因此,才有了知柏地黄丸、杞菊地黄丸、麦味地黄丸、七味都气丸之加味。加不同的药物,固然有因应不同主治之需,亦未尝没有增强其补阴功效之意。至左归丸完全去掉三泻而再加它药,这种意思就更明显了。

  

或疑,既云滋阴力不强,如何能成滋补肾阴之祖方?须知祖方者,不在其强,而在其可加、可变、可法。就如三爻卦简单,却是六爻卦之祖,六爻卦均从三爻卦之叠、之变、而出也。

 


︱作者简介︱

潘毅,1956年11月生,教授,医学博士,博士生导师,中医基础理论教研室主任,广东省中医药学会基础理论研究专业委员会副主任委员。高校教龄23年,主讲《中医基础理论》、《中医学基础》、《中医基础理论研究进展》等课程的教学工作,年均本科授课约180学时,研究生授课约40学时。具有良好的师德,学术造诣高,教学能力强,教学经验丰富,注重教学法的研究及教学规律的摸索,在长期的教学中形成了多元知识汇通、多媒体结合的生动而又内涵丰富的教学风格,即在教学中结合具体内容,多角度地切入:如医学方法的剖析、哲学内涵的阐发、中西医学的比较、文化历史背景的透视、边缘学科知识的引入、中医其它各科的印证以及思维方法的引导等,使学生们的知识结构在学习中得以调整、拓宽与优化,深获同行和学生们的好评。

 

来源:潘毅的博客,图片来自网络


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