近日书生读国医大师张磊老师的医案医话集，朴素的语言下是踏踏实实临床实践者的体悟，每一步都很稳，看到其对临床用药时药量大小变化的阐述，甚为启发，愿与大家分享。

药量对于处方的影响众所周知，除了根据不同的临床症状及情况来调整药量或药味之外，张磊老师还归纳了几种不同的情况。

比如一些方药的分量比例，尤其是经方，最好不要随便改动剂量，如当归补血汤中黄芪用量是当归的五倍，如此才能起到阳生阴长、气旺血生的效果。而桂枝汤中的桂枝与白芍各等分，在课堂上老师就强调过，桂枝和白芍一阴一阳，等量同用可以起到调和营卫之功。

再者，用量不应忌惮过大或过小。对于调和阴阳营卫者，补益气血之虚弱者，扫残余之邪，或壮阳补火者（火衰虽小剂可助），均应以小量来缓图之；而大瘟大毒、大积大聚、红肿热大，或气脱阳亡、津亏液耗，或质重和平淡药物等，可用大剂量以急治之。

还有些方药有特殊用量，也不要畏其大。

总之药量的使用要根据病情的急缓轻重、年龄、体质、气候等因素斟酌灵活处之。以下是张磊老师根据自己的临床经验，对于小量使用情况进行的归纳。

升提中气

人参 Panax ginseng

治疗中气虚而下陷时，在补中益气药中加入升麻、柴胡等以升提中气，疗效颇佳，但其用量不宜大。如《傅青主女科》中治疗产妇气虚下陷的补气升肠饮，升麻用量为1分（人参1两，生黄芪1两，白术5钱，川芎3钱，升麻1分），傅青主解释说，升麻少用则气升，多则血升，此方纯于补气，所以用量不宜大。从临床上来看，升提药中虽然升麻、柴胡用量不拘于1分，但确实不宜过大。

疏利气机

气机腻滞而不畅者，皆宜小量理气之品来疏利气机，比如滋补剂中加入小量理气药，可以宣畅呆滞；祛湿剂中加入小量理气药，可以鼓荡气机。药物的作用有时与功效大小并非是正比，此处理气之品量虽小，但作用甚大。

醒脏腑之困或唤脏腑之性

云木香 Aucklandia costus

脏腑功能因某些原因处于困顿不振的状态时，可以加入小量激发之品，促进脏腑功能的恢复。比如脾气虚弱，失于健运，食纳减少，兼有湿象，临床上除了健脾益气的药，还常常会加入少量的草果、菖蒲、木香等来醒脾；肝血不足而失于条达时，也可在补肝之品中加入少量柴胡、薄荷等以唤起升发条达之性。

引火归元

当阴虚于下，阳浮于上，出现虚热之时，常用小量的桂、附加入壮水之品以引火归元。

反佐

吴茱萸 Tetradium ruticarpum

一些大寒或大热的症候，若单用正治，往往出现格拒现象。此时，在大剂温热药中加入少量寒凉药，或大剂寒凉药中加入少量温热药以反佐。此处的量小可以是真正的小，也可以是相对而言的，所谓的小可以是相较于大剂寒凉药或温热药而言，如治疗戴阳证的白通加猪胆汁汤，方中的猪胆汁和人尿并非小量，只是与温热药相比，量仍是小的；但是在左金丸中，黄连重用以泻火、降逆止呕，少佐吴茱萸之辛温以开郁散结、下气降逆。

助气化

肉桂 Cinnamomum cassia

气化失常，容易出现代谢过程障碍，功能失调。比如膀胱气化不利，出现小便不利，治疗上审因辨证，湿者渗利、热者清导、阴虚壮水、阳虚补火。为了助膀胱气化，除渗利、滋阴外，还经常加入小量的桂、附以启肾之气化。这种情况下，桂附用量不宜大。

兼治标证

根据病证具体情况，若标证虽显，但不是主要矛盾时，或标本同时治疗时，治标药味不宜过多，药量不宜过大。如顺肝益气汤治疗妊娠恶阻，方中陈皮只用3分，砂仁1粒，神曲1钱，而人参、当归用量1两，熟地5钱。以此来滋阴养血补气以治本，少佐开胃之品兼顾呕恶之标。

此外，剧毒药、某些芳香开窍药用量宜小。

参考文献：《张磊医案医话集》 人民卫生出版社

本文转载自“医界书生”微信公众号

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