2016克罗恩病诊治欧洲循证共识意见（四）

CD疾病分型是CD诊治中非常重要的一个步骤。

翻译｜浙江中医药大学附属第一医院  蒋科芳 范一宏

来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）

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2016克罗恩病诊治欧洲循证共识意见

第一部分 诊断和药物治疗

第四节 克罗恩病的分型

European Evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease 2016: Part 1: Diagnosis and medical management

CD疾病分型是CD诊治中非常重要的一个步骤，为我们识别CD的特征和行为差异提供了适当的工具。CD现有分类是通过疾病表型（蒙特利尔分型）、疾病活动度（大部分参照克罗恩病活动指数，CDAI）以及治疗反应（主要是指对类固醇的反应：激素抵抗或激素依赖）作为依据。由于对建立CD早期治疗和更有效的维持治疗方案的需求，目前人们已开始努力尝试一些预测疾病表型的诊断方法，以适应疾病不同严重程度的治疗方案。

4.1

常规建议

ECCO声明4A

蒙特利尔分型仍为目前最好的分型系统。基因检测和血清学标志物在临床实践中不用于CD分类【EL2】。

ECCO声明4C

血清CRP水平和粪便标志物，例如粪钙卫蛋白或者粪乳铁蛋白，可被用于指导治疗和短期随访【EL2】并且预测临床发作【EL2】，粪钙卫蛋白可用于鉴别CD和IBS【EL2】。

ECCO声明4B

CD的进展可通过诊断和/或内镜发现某些临床因素进行预测，在做治疗决策时应考虑到这一点。

4.2

特定内容

4.2.1蒙特利尔分类

维也纳分型的蒙特利尔修订版（2005修订）是CD亚型分型的国际标准，主要描述疾病过程中就诊时的年龄（<16岁（A1）、17-40岁（A2）、>40岁（A3）），病变位置（回肠末端（L1），结肠（L2），回结肠（L3），上消化道（L4））和疾病行为（无狭窄无穿透（B1），狭窄（B2）和穿透（B3））。出现肛瘘和肛周脓肿以‘p’（代表肛周）表示，加在B1、B2或B3后。尽管病变部位在诊断后可保持稳定，但CD 的行为随着时间的推移，越来越多的患者从非穿透性、无肠道结构改变进展为狭窄或穿透性疾病。蒙特利尔分型的优越性在于尽可能早期预测CD并发症及随后大手术的可能性，这已经在非白色人种患者中得到证实。

疾病分类是在不断发展的。鉴于CD慢性进行性破坏性发展的性质，现在的分类法显得过于严格。蒙特利尔分型的严格分层会使狭窄和瘘管性病变由于作为独立病变而使研究失败。此外，将来肠道损害的累及可由纵向的“Lemann损伤评分”来描述。该评分在前瞻性研究中已被进一步完善并得到证实。

4.2.2疾病亚型诊断对临床的预测作用

越来越多的证据表明，在CD患者早期或长期使用免疫调节剂和/或生物制剂进行免疫抑制治疗与黏膜愈合增加、较早进入无激素临床缓解以及手术和住院治疗的需求减少相关。由于免疫抑制治疗的风险，仅对严重或复杂疾病倾向的患者，给予早期强化治疗。对于严重的疾病过程，没有一个统一的定义。研究终点包括（但也不局限于下述终点）：持续致残性症状和生活质量受损、反复发作（住院或不住院）、不可逆的穿透性病变和/或狭窄、病变进展、重复使用类固醇和需要手术治疗。由三项独立研究（2项来自转诊中心，一项基于人群）使用这些标准的各种组合得出一致的结果：有肛周/回结肠病变、诊断时年龄小以及患者首次发作时即需使用激素，在诊断后5年内进展为致残性疾病的风险高。当两种或更多的预测因子在同一患者个体身上时，早期治疗应考虑使用巯嘌呤类和/或生物制剂。但这些预测因子在大部分CD患者上出现，可能无法区分疾病的严重程度，在最近的前瞻性临床试验中也受到了挑战。

内镜下黏膜愈合对于CD以后的病程有重要影响，即开始治疗后4年内无激素临床缓解患者增加，停药后复发时间会更长，住院次数和手术的几率减少。因此缺乏黏膜愈合可用作并发症的预测。

（对于启动免疫抑制和生物治疗的更广泛的论述和指南请参见Section xx. in Current Management）。

4.2.3 按血清CRP和粪便标志物分类

高水平CRP提示疾病活动或出现感染并发症。此外，CD患者的临床表现及内镜下疾病活动与CRP水平有很好的相关性。CRP下降提示治疗有反应，持续性的CRP升高则与药物减少或失去对药物的反应有关。尽管CRP不及粪便标志物诊断率高，但血清CRP也可用于疾病复发的评估。

越来越多的事实证明黏膜愈合是CD持续性缓解的标志。内镜检查是评估黏膜愈合的金标准，但它具有损伤性，费用高昂。粪便中的钙卫蛋白和乳铁蛋白浓度反映中性粒细胞通过炎性肠壁迁移至黏膜的程度。粪钙卫蛋白和乳铁蛋白稳定且耐降解，宜采用酶联免疫吸附法进行测定。但粪钙卫蛋白和乳铁蛋白水平升高反映了任何原因所引起的肠道炎症。最近的meta分析表明，与IBS相比，患有CD的成人以及儿童有更高水平的粪钙卫蛋白。另一个不同的meta分析显示正常水平的粪钙卫蛋白排除IBD准确率高，特别是在成人患者中。在CD患者中，粪钙卫蛋白预测内镜下疾病活动的阳性预测值>90%。粪便标志物的缺陷是在于相对结肠病变，更多回肠病变的患者粪便标志物水平在正常范围内。粪便标志物预测内窥镜下疾病活动敏感性较血清CRP提高60-70%，且明显优于CDAI。此外，一些研究显示粪钙卫蛋白是预测CD患者复发的敏感指标，评估CD的缺点包括病变在小肠时价值受限，与透壁性炎症不完全相关，缺乏固定的阈值。总之，粪钙卫蛋白或者乳铁蛋白是粘膜愈合标志物，但在个体层面固定阈值的预测价值尚不清楚。

4.2.4遗传和血清学标志物与表型之间的相关性

CD遗传学研究确定了超过200个不同的易感基因位点。然而没有一个位点与个体疾病进展风险有足够强的联系而可以作为常规使用。关于基因型和疾病表型的相关性，只有NOD2变体和5q31易感单倍型基因已经反复证明是与回肠病变、并发症，包括肛周疾病和手术转归有关。

严重CD与血清抗菌抗体存在及其水平的密切关系已被报道。对不同微生物免疫应答的数量和程度与疾病的严重程度相关，以发生狭窄和/或穿透病变和手术为特征。尽管如此，预测数据局限于个别患者，目前还不清楚这些高水平标志物的患者是否确实从较强的免疫抑制治疗中获益。在诊断时，抗菌抗体的阳性预测后续疾病的过程似乎是有限的，目前尚不提倡在临床实践中常规监测。

4.2.5 CD诊断时需要综合预测指数

鉴于在CD早期积极使用免疫调节剂和生物制剂治疗带来的复杂的风险，需要在诊断时即对患者进行是否在今后有可能进展为严重或并发症的风险评估。简单的临床预测因素已经清楚，但对个体的准确性和鉴别力仍然有限。遗传因素和具有免疫反应性的血清学标志物，无论单独或联合使用，到目前为止在诊断并预测CD过程中作用不大。

（本文仅供学术交流）

（整理及校对：夏璐）

译者介绍

蒋科芳，浙江中医药大学2013级中医学（七年制）学生，目前大四本科在读，预备党员。担任浙江中医药学生校级课题负责人，并顺利结题。同时以组员参加其他多项院校级课题均顺利结题。担任发展性资助项目负责人，同时参与多项发展性资助项目。获得浙江中医药大学国际教育学院翻译聘书。曾任模拟医院和科技中心干事，参与组织多项活动。担任班级文体委员，参与班级建设。曾获学校三等奖学金。

范一宏，浙江中医药大学附属第一医院消化科工作，医学硕士，主任医师，教授，硕士生导师，中华医学会消化病分会炎症性肠病学组委员、中华医学会消化病分会心身疾病学组委员，中华医学会浙江省分会消化病分会委员，中华医学会浙江省分会炎症性肠病学组副组长，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会炎症性肠病专家组委员，北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会委员，浙江省新世纪151第三层次人才，《世界华人消化杂志》编委。

研究方向：炎症性肠病和功能性胃肠病基础和临床研究。主持国基金、省基金各一项，完成省基金一项。